اهداف مراقبت و برنامه‌ریزی پیشرفته

اهداف مراقبت، مقاصد کلی هستند که بیمار و تیم مراقبت توافق می‌کنند که باید راهنمای درمان باشند، با توجه به ارزش‌ها، وضعیت و پیش‌آگهی بیمار. برنامه‌ریزی پیشرفته مراقبت، فرآیند مستمری است که افراد از طریق آن ترجیحات خود را برای مراقبت‌های آتی در صورت ناتوانی در صحبت کردن برای خود، بررسی، بحث و مستند می‌کنند. در بزرگسالان مسن‌تر که با بیماری جدی یا پیشرونده زندگی می‌کنند، هر دو برای مراقبت بیمارمحور اساسی هستند.

Definition

اهداف مراقبت، مقاصد توافق شده‌ای هستند که تصمیمات پزشکی را با توجه به ارزش‌ها و وضعیت بالینی بیمار هدایت می‌کنند؛ برنامه‌ریزی پیشرفته مراقبت، فرآیند تأمل و ارتباط است که در صورت لزوم توسط دستورالعمل‌های پیشرفته پشتیبانی می‌شود، و در آن فرد برای تصمیم‌گیری پزشکی در صورت ناتوانی آتی آماده می‌شود.

Scope

این موضوع به چگونگی استخراج اهداف مراقبت و همسویی آنها با درمان، چیستی برنامه‌ریزی پیشرفته مراقبت و تفاوت آن با یک سند دستورالعمل پیشرفته واحد، و ابزارهای قانونی که معمولاً برای ثبت ترجیحات استفاده می‌شوند، می‌پردازد. این موارد را به عنوان مفاهیم و فرآیندهایی برای ارجاع در نظر می‌گیرد؛ این یک متن یا پروتکل برای انجام این گفتگوها با یک بیمار خاص نیست.

Core questions

• چگونه ارزش‌های بیمار به اهداف عملی مراقبت تبدیل می‌شوند؟
• تفاوت بین برنامه‌ریزی پیشرفته مراقبت به عنوان یک فرآیند و دستورالعمل پیشرفته به عنوان یک سند چیست؟
• کدام ابزارها ترجیحات را ثبت می‌کنند و محدودیت‌های آنها چیست؟
• آیا برنامه‌ریزی پیشرفته مراقبت، مراقبت‌هایی را که افراد واقعاً دریافت می‌کنند، تغییر می‌دهد؟

Key concepts

• اهداف مراقبت
• برنامه‌ریزی پیشرفته مراقبت
• دستورالعمل پیشرفته و وصیت‌نامه زنده
• وکالت‌نامه دائمی برای مراقبت‌های بهداشتی
• دستورات پزشک/قابل حمل برای درمان‌های حفظ حیات (POLST)
• آماده‌سازی برای تصمیم‌گیری در لحظه
• تصمیم‌گیری مشترک

Mechanisms

گفتگوی اهداف مراقبت معمولاً درک بیمار از بیماری و پیش‌آگهی خود، آنچه برای او مهم‌تر است، و چگونگی تبدیل آن ارزش‌ها به ترجیحات در مورد درمان‌های حفظ حیات را بررسی می‌کند؛ اهداف حاصله سپس تصمیمات خاص را هدایت می‌کنند. یک بازنگری تأثیرگذار استدلال می‌کند که برنامه‌ریزی پیشرفته مراقبت باید کمتر به عنوان تکمیل سندی که درمان‌های خاص را مشخص می‌کند و بیشتر به عنوان آماده‌سازی بیماران و نمایندگان برای تصمیم‌گیری در لحظه درک شود، زیرا پیش‌بینی شرایط آینده دشوار است (Sudore, 2010). اسنادی مانند وصیت‌نامه‌های زنده، وکالت‌نامه‌های دائمی برای مراقبت‌های بهداشتی، و فرم‌های دستورات پزشکی قابل حمل (مانند POLST) ابزارهایی هستند که این ترجیحات را ثبت یا عملیاتی می‌کنند.

Clinical relevance

درک اهداف مراقبت و برنامه‌ریزی پیشرفته به توضیح چگونگی همسویی تصمیمات درمانی با آنچه بیماران ارزش می‌دهند، به ویژه زمانی که بیماری جدی است یا پیش‌آگهی محدود است، کمک می‌کند. این مدخل مفاهیم و شواهد را برای ارجاع و آموزش توصیف می‌کند؛ غیرتجویزی است و جایگزینی برای راهنمایی بالینی و قانونی فردی نیست.

Epidemiology

تکمیل دستورالعمل‌های پیشرفته بسیار کمتر از حد انتظار است: یک بررسی سیستماتیک از بزرگسالان ایالات متحده نشان داد که تقریباً از هر سه نفر یک نفر هر نوع دستورالعمل پیشرفته‌ای را تکمیل کرده است، با نرخ‌های کمی بالاتر در میان افراد مسن‌تر یا بیماران جدی (Yadav, 2017).

Evidence & guidelines

یک کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده در بیماران مسن بستری در بیمارستان نشان داد که برنامه‌ریزی پیشرفته مراقبت تسهیل‌شده، تطابق بین مراقبت‌های ارائه شده و خواسته‌های بیماران در پایان عمر را بهبود بخشید و نتایج خانواده را نیز بهتر کرد (Detering, 2010). چارچوب‌های کیفی برای مراقبت تسکینی، ارتباط در مورد اهداف و برنامه‌ریزی پیشرفته مراقبت را به عنوان عناصر اصلی مراقبت از بیماری‌های جدی شناسایی می‌کنند (Kelley, 2015).

History

دستورالعمل‌های پیشرفته در اواخر قرن بیستم در قوانین و رویه‌های ایالات متحده پدیدار شدند، با وصیت‌نامه زنده و وکالت‌نامه دائمی برای مراقبت‌های بهداشتی که حقوق بیماران را برای هدایت مراقبت‌های آتی رسمی می‌کردند. رویه و پژوهش متعاقباً از تأکید بر اسناد مستقل به سمت مشاهده برنامه‌ریزی پیشرفته مراقبت به عنوان یک فرآیند ارتباطی تکراری و به سمت برنامه‌های دستورات پزشکی قابل حمل که ترجیحات را به دستورات قابل اجرا تبدیل می‌کنند، تغییر یافت (Sudore, 2010).

Debates

آیا دستورالعمل‌های پیشرفته به طور قابل اعتماد مراقبت‌های آتی را هدایت می‌کنند؟

از آنجا که افراد نمی‌توانند هر شرایط آینده را پیش‌بینی کنند، دستورالعمل‌های کتبی ممکن است با موقعیت‌های بعدی مطابقت نداشته باشند؛ این امر باعث شد تا برنامه‌ریزی پیشرفته مراقبت به عنوان آماده‌سازی برای تصمیم‌گیری‌های در لحظه به جای دستورالعمل‌های ثابت بازتعریف شود، اگرچه اسناد تکمیل شده و تعیین نماینده همچنان اهمیت دارند.

Key figures

• Rebecca Sudore
• Terri Fried
• Karen Detering
• Amy Kelley

Seminal works

• sudore-2010
• detering-2010

Frequently asked questions

تفاوت بین دستورالعمل پیشرفته و برنامه‌ریزی پیشرفته مراقبت چیست؟

دستورالعمل پیشرفته سندی است (مانند وصیت‌نامه زنده یا تعیین نماینده مراقبت‌های بهداشتی) که ترجیحات برای مراقبت‌های آتی را ثبت می‌کند. برنامه‌ریزی پیشرفته مراقبت، فرآیند گسترده‌تر و مستمر تأمل در ارزش‌ها و بحث در مورد مراقبت‌های آتی است که ممکن است منجر به چنین سندی شود یا نشود.

آیا وصیت‌نامه زنده همان POLST است؟

خیر. وصیت‌نامه زنده دستوری است که خواسته‌های کلی فرد را برای مراقبت‌های آتی بیان می‌کند. POLST (دستورات پزشک/قابل حمل برای درمان‌های حفظ حیات) یک دستور پزشکی قابل حمل است که با یک پزشک تکمیل می‌شود و معمولاً برای افرادی که به شدت بیمار هستند در نظر گرفته شده است و ترجیحات را به دستورات قابل اجرا تبدیل می‌کند.