دی-دایمر و محصولات تخریب فیبرین

دی-دایمر محصول تخریب فیبرین است که هنگام تجزیه فیبرین متصل عرضی توسط پلاسمین آزاد می‌شود و آن را به یک نشانگر بیوشیمیایی برای تشکیل و تجزیه فعال لخته تبدیل می‌کند. در زمینه ارزیابی حاد قلبی عروقی و درد قفسه سینه، عمدتاً برای کمک به رد ترومبوآمبولیسم وریدی استفاده می‌شود و در میان نشانگرهای زیستی ناحیه قلبی به عنوان یک آنالیت انعقادی و نه نشانگر آسیب میوکارد قرار می‌گیرد.

Definition

دی-دایمر کوچکترین قطعه مشخصه است که هنگام تجزیه فیبرین متصل عرضی توسط پلاسمین تولید می‌شود؛ دو دامنه D آن که توسط یک اتصال عرضی تشکیل شده توسط فاکتور XIIIa به هم متصل شده‌اند، آن را برای تجزیه لخته پایدار شده اختصاصی می‌کند و با ایمونواسی به عنوان نشانگر فعالیت انعقادی و فیبرینولیتیک اندازه‌گیری می‌شود.

Scope

این موضوع به تشکیل دی-دایمر در آبشار انعقادی و فیبرینولیتیک، اندازه‌گیری آن، و اساس حساسیت بالا اما ویژگی پایین آن می‌پردازد. این موضوع دی-دایمر را به عنوان یک آنالیت بیوشیمی بالینی بررسی می‌کند؛ نقش تشخیصی آن در رد ترومبوآمبولیسم وریدی به عنوان شواهد توصیف می‌شود و نه به عنوان یک پروتکل بالینی.

Core questions

• دی-دایمر چگونه در مسیرهای انعقادی و فیبرینولیتیک تولید می‌شود؟
• چرا دی-دایمر برای ترومبوز بسیار حساس اما به طور ضعیف اختصاصی است؟
• چه وضعیت‌های فیزیولوژیکی و پاتولوژیکی دی-دایمر را مستقل از لخته حاد افزایش می‌دهند؟
• چرا دی-دایمر عمدتاً برای رد کردن و نه تأیید ترومبوآمبولیسم استفاده می‌شود؟
• سن چگونه بر تفسیر دی-دایمر تأثیر می‌گذارد؟

Key concepts

• فیبرین متصل عرضی و فاکتور XIIIa
• فیبرینولیز با واسطه پلاسمین
• دی-دایمر به عنوان یک قطعه اختصاصی فیبرین متصل عرضی
• حساسیت بالا، ویژگی پایین
• ارزش پیش‌بینی منفی و منطق رد کردن
• آستانه‌های تنظیم شده بر اساس سن
• علل غیر ترومبوتیک افزایش

Mechanisms

هنگامی که انعقاد فعال می‌شود، ترومبین فیبرینوژن را به مونومرهای فیبرین تبدیل می‌کند که پلیمریزه شده و سپس توسط فاکتور XIII فعال شده (فاکتور XIIIa) به صورت کووالانسی به یک لخته پایدار متصل عرضی می‌شوند. هنگامی که سیستم فیبرینولیتیک درگیر می‌شود، پلاسمین این فیبرین متصل عرضی را می‌شکافد و محصولات تخریبی را آزاد می‌کند که از جمله آنها دی-دایمر — دو دامنه D که توسط اتصال عرضی فاکتور XIIIa به هم متصل شده‌اند — قطعه مشخصه است. از آنجا که به طور خاص از فیبرین پایدار شده و متصل عرضی مشتق می‌شود، دی-دایمر نشان می‌دهد که لخته هم تشکیل شده و هم تجزیه شده است. غلظت آن در هر شرایطی با افزایش انعقاد و فیبرینولیز، از جمله ترومبوز، و همچنین التهاب، عفونت، بدخیمی، بارداری، جراحی و افزایش سن، بالا می‌رود که به آن حساسیت بالا اما ویژگی محدود می‌دهد. این ترکیب دلیلی است که یک دی-دایمر طبیعی به عنوان یک نتیجه منفی بیشترین اطلاعات را می‌دهد و به رد ترومبوآمبولیسم کمک می‌کند، در حالی که یک مقدار بالا غیر اختصاصی است.

Clinical relevance

دی-دایمر نشانگر انعقادی است که اغلب برای کمک به رد ترومبوآمبولیسم وریدی در شرایط مناسب استفاده می‌شود، و درک اینکه چرا حساس است اما غیر اختصاصی، برای تفسیر آن حیاتی است. این مدخل بیوشیمی و ویژگی‌های آزمایش آن را به عنوان شواهد توصیف می‌کند؛ آستانه‌های تشخیصی، قوانین احتمال پیش‌آزمایش، یا راهنمایی درمانی برای بیماران فردی ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

غلظت دی-دایمر با افزایش سن و در بارداری، التهاب، بدخیمی و وضعیت پس از عمل جراحی افزایش می‌یابد، به همین دلیل آستانه‌های تنظیم شده بر اساس سن و در نظر گرفتن بیماری‌های همراه برای تفسیر آن در جمعیت‌ها مهم است.

Evidence & guidelines

شواهد کوهورت در مورد دی-دایمر در ترومبوز ورید عمقی مشکوک (Wells و همکاران، 2003) و یک بررسی سیستماتیک از دی-دایمر برای رد ترومبوآمبولیسم وریدی (Stein و همکاران، 2004) نقش آن را به عنوان یک آزمایش رد کننده حساس تثبیت می‌کند؛ چهارمین تعریف جهانی انفارکتوس میوکارد (Thygesen و همکاران، 2018) برای تمایز دی-دایمر از نشانگرهای آسیب میوکارد ذکر شده است، زیرا منعکس کننده انعقاد است و نه آسیب کاردیومیوسیت.

History

محصولات تخریب فیبرین و فیبرینوژن به عنوان شاخص‌های فعالیت انعقادی و فیبرینولیتیک مدت‌ها قبل از توسعه آزمایش‌های اختصاصی دی-دایمر شناخته شده بودند. شناسایی دی-دایمر به عنوان یک قطعه اختصاصی برای فیبرین متصل عرضی، و توسعه ایمونواسی‌های کمی برای آن، آن را از دهه 1990 به بعد به عنوان یک آزمایش حساس که عمدتاً برای رد ترومبوآمبولیسم وریدی استفاده می‌شود، تثبیت کرد.

Debates

آیا آستانه‌های دی-دایمر باید بر اساس سن تنظیم شوند؟

از آنجا که دی-دایمر با افزایش سن بالا می‌رود، یک حد ثابت در بزرگسالان مسن‌تر ویژگی خود را از دست می‌دهد؛ آستانه‌های تنظیم شده بر اساس سن برای حفظ ارزش رد کننده آزمایش پیشنهاد شده‌اند، و تعادل بین حساسیت و ویژگی در گروه‌های سنی مختلف همچنان یک بحث فعال است.

Key figures

• Philip S. Wells
• Paul D. Stein

Seminal works

• wells-2003
• stein-2004

Frequently asked questions

چرا دی-دایمر برای رد کردن لخته‌ها به جای تأیید آنها استفاده می‌شود؟

دی-دایمر بسیار حساس است، بنابراین یک نتیجه طبیعی تجزیه فعال لخته را بعید می‌سازد و به رد ترومبوآمبولیسم کمک می‌کند؛ اما بسیاری از شرایط به غیر از ترومبوز آن را افزایش می‌دهند، بنابراین یک مقدار بالا غیر اختصاصی است و به تنهایی نمی‌تواند لخته را تأیید کند.

آیا دی-دایمر نشانگر آسیب عضله قلب است؟

خیر. دی-دایمر منعکس کننده فعال شدن سیستم انعقادی و فیبرینولیتیک — تشکیل و تجزیه لخته فیبرین — است و نه آسیب به سلول‌های عضله قلب؛ در ناحیه نشانگرهای زیستی قلبی ظاهر می‌شود زیرا به تظاهرات حاد قلبی عروقی مرتبط است، نه به این دلیل که نکروز میوکارد را گزارش می‌کند.