تروپونینهای قلبی و سنجشهای با حساسیت بالا
تروپونینهای قلبی پروتئینهای تنظیمی دستگاه انقباضی قلب هستند که حضور آنها در خون، اختصاصیترین شاخص موجود برای آسیب میوکارد است. سنجشهای با حساسیت بالا اکنون آنها را در غلظتهایی اندازهگیری میکنند که حتی در افراد سالم نیز وجود دارند، و این امر تروپونین را به آنالیتی در مرکز تعریف بیوشیمیایی آسیب و انفارکتوس میوکارد تبدیل کرده است.
Definition
تروپونینهای قلبی ایزوفرمهای اختصاصی قلبی زیرواحدهای تروپونین I و تروپونین T از کمپلکس تنظیمی تروپونین هستند که بر تعامل اکتین-میوزین وابسته به کلسیم در عضله مخطط حاکم است؛ آزادسازی آنها به گردش خون نشاندهنده آسیب کاردیومیوسیت است و با ایمونواسی در برابر حد مرجع بالای صدک ۹۹ کمیسازی میشوند.
Scope
این موضوع به زیستشناسی مولکولی کمپلکس تروپونین قلبی، ایزوفرمهای تروپونین I و تروپونین T قلبی، سینتیک آزادسازی آنها پس از آسیب میوکارد، حد مرجع صدک ۹۹، و معنای تحلیلی «حساسیت بالا» میپردازد. این موضوع تروپونین را به عنوان یک آنالیت بیوشیمی بالینی مورد بررسی قرار میدهد؛ الگوریتمهای تشخیصی و پروتکلهای رد کردن به عنوان شواهد ارجاع داده میشوند، نه به عنوان دستورالعملهای بالینی.
Core questions
- چه چیزی یک سنجش تروپونین با حساسیت بالا را از یک سنجش نسل قبلی متمایز میکند؟
- تروپونین I و تروپونین T قلبی به عنوان آنالیتها چه تفاوتی با هم دارند؟
- چرا تعریف آسیب به جای یک مقدار واحد، بر تغییرات سریالی تکیه دارد؟
- چه شرایط غیرکرونری تروپونین را افزایش میدهند و چرا؟
- حد مرجع صدک ۹۹ چگونه تعیین میکند که چه چیزی به عنوان افزایش محسوب میشود؟
Key concepts
- کمپلکس تروپونین (TnC، TnI، TnT)
- تروپونین I قلبی (cTnI) و تروپونین T قلبی (cTnT)
- حد مرجع بالای صدک ۹۹
- ضریب تغییرات در حد مرجع (عدم دقت تحلیلی)
- سنجش با حساسیت بالا (تشخیص در اکثر افراد سالم)
- سینتیک آزادسازی و نمونهبرداری سریالی
- تفسیر دلتا (افزایش یا کاهش)
- افزایش تروپونین قلبی در مقابل غیرقلبی
Mechanisms
تروپونین یک کمپلکس سهزیرواحدی (تروپونین C، تروپونین I، تروپونین T) است که به رشته نازک عضله مخطط متصل است و در آنجا تعامل اکتین-میوزین تحریکشده با کلسیم را تنظیم میکند. زیرواحدهای تروپونین I و تروپونین T دارای ایزوفرمهای اختصاصی قلبی هستند که توسط ژنهای متمایز کدگذاری میشوند، و این امر به تروپونین قلبی اختصاصیت بافتی آن را میدهد. هنگامی که کاردیومیوسیتها آسیب میبینند، تروپونین به گردش خون آزاد میشود — ابتدا از یک استخر سیتوزولی کوچک، سپس به طور پایدارتر با تخریب استخر ساختاری — که الگوی افزایش و کاهش را در طی ساعتها تا روزها ایجاد میکند. از آنجا که استخر دستگاه انقباضی بزرگ است و پاکسازی نسبتاً کند است، تروپونین طولانیتر از نشانگرهای نکروز قدیمیتر قابل تشخیص باقی میماند. سنجشهای با حساسیت بالا حد تشخیص را به اندازه کافی کاهش میدهند تا تروپونین را در اکثر افراد سالم با عدم دقت قابل قبول در صدک ۹۹ کمیسازی کنند، که تفسیر را به سمت حد مرجع و میزان تغییرات سریالی سوق میدهد.
Clinical relevance
تروپونین قلبی آنالیتی است که تعریف جهانی انفارکتوس میوکارد آن را در مرکز تعریف بیوشیمیایی آسیب قرار میدهد، و درک سینتیک و اختصاصیت آن برای تفسیر انتقادی تحقیقات قلبی ضروری است. این مدخل زیستشناسی و تحلیل تروپونین را به عنوان شواهد توصیف میکند؛ این مدخل برشهای تشخیصی، زمانبندی رد کردن، یا راهنمایی درمانی برای بیماران منفرد ارائه نمیدهد.
Epidemiology
تروپونین یکی از پرکاربردترین آنالیتهای اندازهگیری شده در مراقبتهای حاد است، و سنجشهای با حساسیت بالا تروپونین قابل اندازهگیری را در اکثریت قریب به اتفاق جمعیت عمومی تشخیص میدهند، به همین دلیل حدود مرجع صدک ۹۹ مبتنی بر جمعیت و حدود اختصاصی جنسیتی برای تفسیر آن محوری هستند.
Evidence & guidelines
چهارمین تعریف جهانی انفارکتوس میوکارد (Thygesen و همکاران، ۲۰۱۸) آسیب میوکارد را با تروپونین بالاتر از حد مرجع صدک ۹۹ و انفارکتوس را با آسیب همراه با ایسکمی تعریف میکند. مطالعات کوهورت سنجشهای حساس و با حساسیت بالا (Reichlin و همکاران، ۲۰۰۹؛ Than و همکاران، ۲۰۱۲) و مشخصات تحلیلی (Apple & Collinson، ۲۰۱۲) چگونگی تغییر اندازهگیری توسط حدود تشخیص پایینتر را توصیف میکنند، در حالی که اجماع متخصصان (Newby و همکاران، ۲۰۱۲) به تفسیر افزایشها میپردازد.
History
سنجشهای تروپونین قلبی در دهه ۱۹۹۰ وارد بیوشیمی بالینی شدند و به سرعت کراتین کیناز-MB را به عنوان نشانگر نکروز ترجیحی به دلیل اختصاصیت قلبی خود کنار زدند. اسناد متوالی تعریف جهانی انفارکتوس میوکارد نقش محوری تروپونین را کدگذاری کردند، و معرفی سنجشهای با حساسیت بالا در اوایل دهه ۲۰۱۰ حدود تشخیص را به اندازه کافی کاهش داد تا نحوه تفسیر افزایشهای سطح پایین و تغییرات سریالی را تغییر دهد.
Debates
- آیا حدود مرجع تروپونین باید اختصاصی جنسیتی باشند؟
- سنجشهای با حساسیت بالا غلظتهای صدک ۹۹ پایینتری را در زنان نسبت به مردان نشان میدهند، که این سوال را مطرح میکند که آیا حدود مرجع اختصاصی جنسیتی باید جایگزین یک حد کلی واحد شوند؛ تعادل سود همچنان یک بحث روششناختی فعال است.
- افزایشهای تروپونین غیرکرونری چگونه باید تفسیر شوند؟
- از آنجا که تروپونین آسیب را گزارش میکند نه علت آن را، افزایشها در بسیاری از شرایط غیرکرونری رخ میدهند، بنابراین تمایز آسیب حاد کرونری از افزایش مزمن یا ثانویه به تغییرات سریالی و زمینه بالینی بستگی دارد، نه تنها به آنالیت.
Key figures
- Kristian Thygesen
- Allan S. Jaffe
- Fred S. Apple
- Christian Mueller
Related topics
Seminal works
- thygesen-2019
- reichlin-2009
- apple-2012
Frequently asked questions
- «تروپونین با حساسیت بالا» به چه معناست؟
- یک سنجش با حساسیت بالا میتواند تروپونین را در غلظتهای بسیار پایینتر از سنجشهای قبلی اندازهگیری کند، و آن را در اکثر افراد سالم با دقت تحلیلی قابل قبول در حد مرجع صدک ۹۹ تشخیص دهد؛ این امر تفسیر را به سمت غلظتهای کوچک و تغییرات سریالی سوق میدهد، نه یک نتیجه ساده مثبت یا منفی.
- آیا افزایش تروپونین همیشه به معنای حمله قلبی است؟
- خیر. تروپونین نشاندهنده آسیب به کاردیومیوسیتها است، اما آسیب میتواند از شرایط بسیاری غیر از انسداد کرونری ناشی شود؛ تعریف جهانی اصطلاح انفارکتوس میوکارد را برای آسیب همراه با شواهد ایسکمی اختصاص میدهد، به همین دلیل اندازهگیری سریالی و زمینه بالینی اهمیت دارد.