سندرم کوشینگ

سندرم کوشینگ یک وضعیت بالینی است که در نتیجه قرار گرفتن طولانی‌مدت در معرض گلوکوکورتیکوئید (کورتیزول) اضافی ایجاد می‌شود. این سندرم می‌تواند ناشی از مصرف داروهای کورتیکواستروئیدی اگزوژن یا تولید بیش از حد اندوژن باشد که اغلب توسط تومور هیپوفیز ترشح‌کننده ACTH (بیماری کوشینگ) ایجاد می‌شود، اما می‌تواند از تومور آدرنال با ترشح خودکار یا تولید نابجای ACTH نیز ناشی شود. افزایش مزمن کورتیزول ترکیبی مشخص از تغییرات متابولیک، ترکیب بدنی و قلبی عروقی را ایجاد می‌کند.

Definition

سندرم کوشینگ مجموعه‌ای از ویژگی‌های بالینی است که در اثر افزایش مزمن هورمون گلوکوکورتیکوئید ایجاد می‌شود، چه از طریق تجویز کورتیکواستروئید خارجی و چه از طریق تولید بیش از حد کورتیزول داخلی.

Scope

این مدخل به تعریف افزایش کورتیزول، تمایز بین علل اگزوژن و اندوژن، طبقه‌بندی بیماری اندوژن وابسته به ACTH در مقابل مستقل از ACTH، پیامدهای هایپرکورتیزولیسم مزمن و منطق بازخوردی که مبنای آزمایش‌های تشخیصی است، می‌پردازد. این یک موضوع مرجع است و رژیم‌های درمانی یا توصیه‌های فردی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• آیا افزایش کورتیزول اگزوژن (ناشی از دارو) است یا اندوژن (ناشی از تولید بیش از حد)؟
• اگر اندوژن است، آیا وابسته به ACTH است (منبع ACTH هیپوفیز یا نابجا) یا مستقل از ACTH (منبع آدرنال)؟
• چگونه آزمایش‌های دینامیک از سرکوب بازخورد طبیعی کورتیزول برای تأیید و بومی‌سازی افزایش استفاده می‌کنند؟

Key concepts

• افزایش گلوکوکورتیکوئید (کورتیزول)
• سندرم کوشینگ اگزوژن در مقابل اندوژن
• بیماری وابسته به ACTH در مقابل مستقل از ACTH
• بیماری کوشینگ (تومور هیپوفیز ترشح‌کننده ACTH)
• سندرم ACTH نابجا
• از بین رفتن ریتم شبانه‌روزی کورتیزول
• سرکوب دگزامتازون و سایر آزمایش‌های غربالگری

Mechanisms

افزایش پایدار گلوکوکورتیکوئید از طریق عملکردهای گسترده کورتیزول بر متابولیسم، توزیع چربی، فشار خون، استخوان و عملکرد ایمنی، ویژگی‌های سندرم را هدایت می‌کند و منجر به افزایش وزن مرکزی، عدم تحمل گلوکز، فشار خون بالا و تغییرات پوستی و عضلانی می‌شود. در بیماری اندوژن، منبع، الگوی ACTH را تعیین می‌کند: آدنوم هیپوفیز ترشح‌کننده ACTH (بیماری کوشینگ) یا تومور تولیدکننده ACTH نابجا، ACTH و خروجی کورتیزول آدرنال را افزایش می‌دهد (وابسته به ACTH)، در حالی که یک تومور آدرنال خودکار مستقیماً کورتیزول ترشح می‌کند و ACTH را سرکوب می‌کند (مستقل از ACTH). بازخورد منفی طبیعی که توسط آن گلوکوکورتیکوئید اگزوژن ترشح کورتیزول را سرکوب می‌کند، اساس آزمایش سرکوب دگزامتازون است و از بین رفتن حداقل طبیعی کورتیزول عصرگاهی مبنای اندازه‌گیری کورتیزول اواخر شب است.

Clinical relevance

سندرم کوشینگ از این جهت اهمیت دارد که افزایش مزمن کورتیزول درمان‌نشده با عوارض قلبی عروقی و متابولیک قابل توجهی همراه است و تمایز علل آن منابع بسیار متفاوتی از بیماری را تعیین می‌کند. این مدخل طبقه‌بندی و منطق تشخیصی را به صورت مفهومی توضیح می‌دهد؛ این مبنایی برای خودتشخیصی یا هر درمان خاصی نیست که نیاز به ارزیابی تخصصی دارد.

Epidemiology

سندرم کوشینگ اندوژن نادر است و شیوع آن در حدود چند مورد در هر میلیون نفر در سال است؛ در میان علل اندوژن، آدنوم هیپوفیز ترشح‌کننده ACTH (بیماری کوشینگ) شایع‌ترین است و پس از آن منابع آدرنال و ACTH نابجا قرار دارند. سندرم کوشینگ اگزوژن ناشی از درمان با کورتیکواستروئید بسیار شایع‌تر از اشکال اندوژن است.

Evidence & guidelines

انجمن غدد درون‌ریز دستورالعمل‌های بالینی را هم در مورد تشخیص (نیمن و همکاران، 2008) و هم در مورد درمان (نیمن و همکاران، 2015) سندرم کوشینگ صادر کرده است و یک بررسی جامع در لنست (لاکوا و همکاران، 2015) علل، ارزیابی و پیامدهای این اختلال را جمع‌بندی می‌کند.

History

هاروی کوشینگ سندرم افزایش کورتیزول را در اوایل قرن بیستم توصیف کرد و زیرمجموعه‌ای از موارد را به تومورهای بازوفیل هیپوفیز مرتبط دانست، شکلی که اکنون بیماری کوشینگ نامیده می‌شود. جداسازی بعدی کورتیزول و توسعه سنجش‌های ACTH و آزمایش سرکوب دگزامتازون امکان تمایز بسیاری از علل سندرم را از یکدیگر فراهم کرد.

Key figures

• Harvey Cushing
• Lynnette Nieman
• André Lacroix

Seminal works

• lacroix-2015
• nieman-2008
• nieman-2015

Frequently asked questions

تفاوت بین سندرم کوشینگ و بیماری کوشینگ چیست؟

سندرم کوشینگ وضعیت کلی افزایش کورتیزول از هر علتی، از جمله داروهای کورتیکواستروئیدی است. بیماری کوشینگ زیرگروه خاصی است که توسط تومور هیپوفیز ترشح‌کننده ACTH ایجاد می‌شود، که شایع‌ترین علت افزایش کورتیزول اندوژن (غیردارویی) است.

چرا آزمایش‌های سرکوب دگزامتازون در سندرم کوشینگ استفاده می‌شوند؟

دگزامتازون به طور معمول کورتیزول را از طریق بازخورد منفی بر هیپوفیز سرکوب می‌کند؛ در افزایش کورتیزول، این سرکوب مختل می‌شود یا از الگویی پیروی می‌کند که به تأیید سندرم و اشاره به منبع آن کمک می‌کند. این‌ها ابزارهای تشخیصی هستند که توسط پزشکان تفسیر می‌شوند، نه آزمایش‌های خودسرانه.