نارسایی اولیه غده فوق کلیوی (بیماری آدیسون)

نارسایی اولیه غده فوق کلیوی، که از لحاظ تاریخی بیماری آدیسون نامیده می‌شود، اختلالی است که در آن قشر غده فوق کلیوی خود قادر به تولید کافی هورمون‌های استروئیدی نیست و در نتیجه کمبود هر دو هورمون کورتیزول و آلدوسترون را به دنبال دارد. از آنجایی که نقص در خود غده است و نه در سیگنال‌دهی هیپوفیز، ACTH افزایش می‌یابد و پردازش پیش‌ساز آن می‌تواند باعث هایپرپیگمانتاسیون (پررنگ شدن پوست) شود که این وضعیت را از علل ثانویه (هیپوفیزی) کمبود کورتیزول متمایز می‌کند.

Definition

نارسایی اولیه غده فوق کلیوی یک اختلال مزمن است که ناشی از تخریب یا اختلال عملکرد قشر غده فوق کلیوی است و منجر به ترشح ناکافی گلوکوکورتیکوئیدها و معمولاً مینرالوکورتیکوئیدها می‌شود، که با افزایش جبرانی ACTH هیپوفیز همراه است.

Scope

این مدخل به تعریف و علل نارسایی اولیه غده فوق کلیوی، پیامدهای کمبود ترکیبی کورتیزول و آلدوسترون، تفاوت آن با نارسایی ثانویه، مفهوم بحران آدرنال به عنوان یک وضعیت جبران‌ناپذیری تهدیدکننده حیات، و منطق تشخیصی مبتنی بر محور HPA می‌پردازد. این یک موضوع مرجع است و منبعی برای دوزبندی یا توصیه‌های درمانی فردی نیست.

Core questions

• آیا کمبود کورتیزول ناشی از بیماری خود غده فوق کلیوی (اولیه) است یا ناشی از کمبود ACTH از هیپوفیز (ثانویه)؟
• چرا کمبود مینرالوکورتیکوئید، با اثرات آن بر سدیم و پتاسیم، مشخصه نارسایی اولیه است اما نه ثانویه؟
• چه چیزی نارسایی مزمن پایدار را از یک بحران حاد آدرنال متمایز می‌کند؟

Key concepts

• کمبود ترکیبی گلوکوکورتیکوئید و مینرالوکورتیکوئید
• آدرنالیت خودایمنی به عنوان علت اصلی در بسیاری از مناطق
• افزایش ACTH و هایپرپیگمانتاسیون
• نارسایی اولیه در مقابل نارسایی ثانویه غده فوق کلیوی
• بحران آدرنال (آدیسونی)
• تست تحریک ACTH
• افزایش نیاز به کورتیزول مرتبط با استرس

Mechanisms

تخریب یا اختلال عملکرد پیشرونده قشر غده فوق کلیوی، توانایی آن را برای ترشح کورتیزول و آلدوسترون از بین می‌برد. از دست دادن کورتیزول، پاسخ متابولیک و گردش خون بدن به استرس را مختل می‌کند و هیپوفیز را از بازخورد منفی آزاد می‌سازد، بنابراین ACTH و پپتیدهای مرتبط افزایش می‌یابند؛ فعالیت تحریک‌کننده ملانوسیت بالای این پپتیدها باعث هایپرپیگمانتاسیون مشخصه می‌شود. از دست دادن آلدوسترون، احتباس سدیم کلیوی و دفع پتاسیم را مختل می‌کند و منجر به از دست دادن سدیم، کاهش حجم و پتاسیم بالا می‌شود. تخریب خودایمنی علت غالب در بسیاری از جمعیت‌ها است، در حالی که عفونت‌هایی مانند سل در جاهای دیگر همچنان مهم هستند. هنگامی که یک عامل استرس‌زای همزمان از ذخیره از قبل ناکافی غده فراتر رود، بحران آدرنال می‌تواند ایجاد شود که با فروپاشی گردش خون مشخص می‌شود.

Clinical relevance

نارسایی اولیه غده فوق کلیوی از این جهت اهمیت دارد که کمبود کورتیزول می‌تواند در طول استرس فیزیولوژیک تهدیدکننده حیات شود، و از این جهت که کمبود ترکیبی هورمون‌ها الگوی قابل تشخیصی را ایجاد می‌کند که آن را از بیماری هیپوفیز متمایز می‌سازد. این مدخل مبنای مفهومی تشخیص و مفهوم بحران را توضیح می‌دهد؛ اما رژیم‌های جایگزینی یا مدیریت فردی را که نیازمند مراقبت بالینی هستند، ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

نارسایی اولیه غده فوق کلیوی نادر است، با شیوعی در حدود صد مورد در هر میلیون نفر در جمعیت‌های مورد مطالعه و غلبه زنان در اشکال خودایمنی. آدرنالیت خودایمنی اکثریت موارد را در مناطق با درآمد بالا تشکیل می‌دهد، اغلب به عنوان بخشی از سندرم‌های پلی‌گلاندولار خودایمنی، در حالی که علل عفونی در برخی مناطق دیگر نسبتاً شایع‌تر هستند.

Evidence & guidelines

دستورالعمل بالینی سال ۲۰۱۶ انجمن غدد درون‌ریز (بورنستاین و همکاران) چارچوب فعلی را برای تشخیص و درمان نارسایی اولیه غده فوق کلیوی ارائه می‌دهد، که با بررسی‌های روایی در The Lancet و The Lancet Diabetes & Endocrinology که شواهد تشخیصی و فیزیولوژیکی را ترکیب می‌کنند، تکمیل می‌شود.

History

توماس آدیسون ویژگی‌های بالینی و پاتولوژیک تخریب غده فوق کلیوی را در تک‌نگاری خود در سال ۱۸۵۵ در مورد بیماری کپسول‌های فوق کلیوی توصیف کرد، که نام این بیماری را به خود اختصاص داد و ثابت کرد که غدد فوق کلیوی برای زندگی ضروری هستند. جداسازی بعدی کورتیزول و آلدوسترون و توسعه آزمایش‌های مبتنی بر ACTH، این وضعیت را از یک بیماری که به طور یکنواخت کشنده بود به یک بیماری قابل تشخیص و درمان تبدیل کرد.

Key figures

• Thomas Addison

Seminal works

• addison-1855
• charmandari-2014
• bornstein-2016

Frequently asked questions

نارسایی اولیه غده فوق کلیوی چه تفاوتی با نارسایی ثانویه غده فوق کلیوی دارد؟

در نارسایی اولیه، خود غده فوق کلیوی از کار می‌افتد، بنابراین هم کورتیزول و هم آلدوسترون کاهش می‌یابند و ACTH افزایش می‌یابد، اغلب با هایپرپیگمانتاسیون. در نارسایی ثانویه، هیپوفیز ACTH بسیار کمی تولید می‌کند، بنابراین کورتیزول کاهش می‌یابد اما آلدوسترون عمدتاً حفظ می‌شود و هایپرپیگمانتاسیون وجود ندارد.

بحران آدرنال چیست؟

بحران آدرنال یک جبران‌ناپذیری حاد و بالقوه تهدیدکننده حیات نارسایی غده فوق کلیوی است که معمولاً توسط استرس‌هایی مانند عفونت تحریک می‌شود، که در آن بدن نمی‌تواند نیاز افزایش یافته خود به کورتیزول را برآورده کند؛ این یک اورژانس پزشکی است که نیازمند مراقبت فوری حرفه‌ای است.