ضدانعقاد و درمان فیبرینولیتیک

درمان ضدانعقاد و فیبرینولیتیک رویکردهای دارویی برای مدیریت ترومبوز هستند. داروهای ضدانعقاد توانایی خون را برای تشکیل لخته کاهش می‌دهند و هم برای پیشگیری و هم برای درمان ترومبوآمبولیسم وریدی و شریانی استفاده می‌شوند، در حالی که داروهای فیبرینولیتیک (ترومبولیتیک) به طور فعال لخته‌ای را که قبلاً تشکیل شده است، مانند آمبولی ریه حاد، سکته مغزی یا انفارکتوس میوکارد، تجزیه می‌کنند. هر دو دارای یک تعادل مرکزی بین پیشگیری از ترومبوز و ایجاد خونریزی هستند.

Definition

درمان ضدانعقاد و فیبرینولیتیک عبارت است از استفاده از داروهای ضدانعقاد برای مهار تشکیل لخته و داروهای فیبرینولیتیک برای حل کردن ترومبوزهای تشکیل شده، در پیشگیری و درمان بیماری ترومبوآمبولیک، با در نظر گرفتن خطر خونریزی.

Scope

این موضوع گروه‌های اصلی داروهای ضدانعقاد و فیبرینولیتیک مورد استفاده در مراقبت‌های ویژه و اورژانس، پارامترهای آزمایشگاهی مورد استفاده برای پایش برخی از آنها، خطرات خونریزی و ترومبوسیتوپنی همراه با آنها، و مفهوم وارونگی را پوشش می‌دهد. این یک مرور کلی مرجع و آموزشی است و توصیه‌هایی در مورد دوز، انتخاب عامل یا درمان برای بیماران خاص ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چگونه ضدانعقاد، که از تشکیل لخته جلوگیری می‌کند، با فیبرینولیز، که یک لخته موجود را حل می‌کند، تفاوت دارد؟
• کدام داروهای ضدانعقاد نیاز به پایش آزمایشگاهی دارند و این پایش چه چیزی را ردیابی می‌کند؟
• خطرات اصلی — خونریزی، ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین، و نیاز به وارونگی — که این درمان‌ها را همراهی می‌کنند، کدامند؟

Key concepts

• عملکرد ضدانعقاد در مقابل فیبرینولیتیک
• هپارین غیراختصاصی و پایش aPTT/آنتی-Xa
• هپارین با وزن مولکولی پایین و داروهای ضدانعقاد خوراکی مستقیم
• آنتاگونیست‌های ویتامین K و INR
• خطر خونریزی و عوامل وارونگی
• ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT)
• پیشگیری از ترومبوآمبولیسم وریدی

Mechanisms

داروهای ضدانعقاد در نقاط مختلف آبشار انعقادی عمل می‌کنند: هپارین‌ها آنتی‌ترومبین را تقویت می‌کنند، آنتاگونیست‌های ویتامین K سنتز فاکتورهای انعقادی را کاهش می‌دهند، و داروهای ضدانعقاد خوراکی مستقیم ترومبین یا فاکتور Xa را مهار می‌کنند. برخی نیاز به پایش دارند — هپارین غیراختصاصی با زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال شده یا آنتی-Xa، و وارفارین با نسبت نرمال‌شده بین‌المللی — در حالی که برخی دیگر با دوزهای ثابت تجویز می‌شوند. داروهای فیبرینولیتیک پلاسمینوژن را به پلاسمین تبدیل می‌کنند که فیبرین را تجزیه کرده و لخته را لیز می‌کند. یک عارضه جانبی متمایز، ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین، یک واکنش ایمنی است که به طور متناقض ترومبوز را تقویت می‌کند و نیاز به قطع هپارین دارد. بیماری‌های بحرانی، کواگولوپاتی‌های خاص خود را اضافه می‌کنند که تعادل بین خونریزی و لخته شدن را پیچیده می‌کنند.

Clinical relevance

داروهای ضدانعقاد و فیبرینولیتیک داروهای با هشدار بالا هستند زیرا هم لخته شدن و هم خونریزی می‌توانند تهدیدکننده زندگی باشند، و چندین مورد نیاز به پایش آزمایشگاهی دارند یا استراتژی‌های وارونگی خاصی را به همراه دارند. تشخیص علائم خونریزی، پیگیری مقادیر آزمایشگاهی مربوطه، و هوشیاری نسبت به ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین بخشی از مشاهدات پرستاری پیرامون این داروها است. این مدخل نحوه سازماندهی و پایش درمان را توضیح می‌دهد و منبعی برای دوز یا توصیه‌های درمانی فردی نیست.

Evidence & guidelines

مدیریت بر اساس دستورالعمل‌هایی مانند توصیه‌های انجمن هماتولوژی آمریکا در مورد درمان ترومبوآمبولیسم وریدی و ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین و راهنمای ضدترومبوتیک کالج پزشکان قفسه سینه آمریکا، با بررسی‌هایی در مورد کواگولوپاتی بیماری‌های بحرانی که زمینه را فراهم می‌کنند، انجام می‌شود. اینها منابع مرجعی هستند که نحوه سازماندهی مراقبت را به طور کلی توصیف می‌کنند تا دستورالعمل‌هایی برای یک بیمار خاص.

History

هپارین و آنتاگونیست‌های ویتامین K برای بخش عمده‌ای از قرن بیستم، ستون اصلی ضدانعقاد بودند که با آزمایش‌های انعقادی پایش می‌شدند. ورود بعدی هپارین‌های با وزن مولکولی پایین و داروهای ضدانعقاد خوراکی مستقیم، که برخی از آنها نیازی به پایش روتین ندارند، گزینه‌ها را گسترش داد، و دستورالعمل‌های متوالی هماتولوژی و پزشکان قفسه سینه شواهد مربوط به زمان و نحوه استفاده از هر کلاس و نحوه مدیریت عوارض آنها را سازماندهی کرده‌اند.

Debates

کدام بیماران از فیبرینولیز در مقابل تنها ضدانعقاد سود می‌برند؟

از آنجا که داروهای فیبرینولیتیک لخته را به سرعت حل می‌کنند اما خطر خونریزی را افزایش می‌دهند، استفاده از آنها در شرایطی مانند آمبولی ریه برای موارد شدیدتر محفوظ است، و مرز بین فیبرینولیز و تنها ضدانعقاد همچنان موضوع قضاوت ریسک-فایده باقی می‌ماند.

Seminal works

• ortel-2020
• cuker-2018
• hunt-2014

Frequently asked questions

تفاوت بین یک ضدانعقاد و یک فیبرینولیتیک چیست؟

یک ضدانعقاد توانایی خون را برای تشکیل لخته‌های جدید کاهش می‌دهد و برای پیشگیری یا محدود کردن ترومبوز استفاده می‌شود. یک فیبرینولیتیک یا ترومبولیتیک، به طور فعال لخته‌ای را که قبلاً تشکیل شده است، تجزیه می‌کند. فیبرینولیتیک‌ها سریع‌تر عمل می‌کنند اما خطر خونریزی بالاتری دارند، بنابراین برای موقعیت‌های شدید خاصی محفوظ هستند.

چرا برخی از داروهای ضدانعقاد نیاز به پایش آزمایش خون دارند و برخی دیگر ندارند؟

داروهایی مانند هپارین غیراختصاصی و وارفارین اثرات متغیری بین بیماران دارند و با آزمایش‌هایی مانند aPTT، آنتی-Xa یا INR ردیابی می‌شوند تا در محدوده هدف نگه داشته شوند. هپارین‌های با وزن مولکولی پایین و داروهای ضدانعقاد خوراکی مستقیم اثرات قابل پیش‌بینی‌تری دارند و معمولاً با دوزهای ثابت و بدون پایش روتین تجویز می‌شوند.