سندرم دیسترس تنفسی حاد

سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) نوعی آسیب حاد و منتشر التهابی ریه است که در آن آسیب به سد آلوئولی-مویرگی باعث پر شدن آلوئول‌ها از مایع غنی از پروتئین می‌شود و هیپوکسمی شدید و کاهش کمپلیانس ریه را به دنبال دارد. این وضعیت بیشتر یک سندرم است تا یک بیماری واحد، که توسط عوامل مختلفی مانند ذات‌الریه، سپسیس یا تروما تحریک می‌شود و با معیارهای بالینی و فیزیولوژیک تعریف می‌گردد.

Definition

ARDS یک آسیب التهابی حاد و منتشر ریه است که طبق معیارهای برلین به عنوان شروع حاد در عرض یک هفته پس از یک عامل آسیب‌زا شناخته شده، کدورت‌های دوطرفه که به طور کامل با نارسایی قلبی یا اضافه بار مایعات توضیح داده نمی‌شوند، و هیپوکسمی که با نسبت فشار اکسیژن شریانی به کسر اکسیژن دمی درجه‌بندی می‌شود، تعریف می‌گردد (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

این موضوع به ARDS به عنوان تظاهری از آسیب حاد به میکرواسکولار ریوی و اپیتلیوم آلوئولی می‌پردازد: اختلال اساسی در سد آلوئولی-مویرگی، هیپوکسمی ناشی از آن و سفتی ریه‌ها، و معیارهای اجماعی که شدت آن را تعریف و درجه‌بندی می‌کنند. این یک گزارش مرجع از نحوه تصور و تعریف این سندرم است، نه راهنمایی برای مدیریت تهویه یا دارویی.

Core questions

• چه آسیبی به سد آلوئولی-مویرگی زیربنای ARDS است؟
• معیارهای برلین چگونه این سندرم را تعریف و درجه‌بندی می‌کنند؟
• چرا هیپوکسمی ARDS اغلب شدید و مقاوم است؟
• چه طیفی از عوامل آسیب‌زا می‌توانند آسیب منتشر آلوئولی را تسریع کنند؟

Key concepts

• آسیب منتشر آلوئولی
• اختلال سد آلوئولی-مویرگی
• ادم ریوی با افزایش نفوذپذیری (غیر قلبی)
• هیپوکسمی شدید و کاهش کمپلیانس ریه
• تعریف برلین و درجه‌بندی شدت بر اساس PaO2/FiO2
• عوامل محرک ناهمگون (ذات‌الریه، سپسیس، تروما)

Mechanisms

در ARDS، یک عامل آسیب‌زا پاسخ التهابی را تحریک می‌کند که به اپیتلیوم آلوئولی و اندوتلیوم مویرگی ریوی آسیب می‌رساند و سدی را که به طور معمول آلوئول‌ها را خشک نگه می‌دارد، از بین می‌برد. مایع غنی از پروتئین و سلول‌های التهابی فضای هوایی را پر می‌کنند، عملکرد سورفکتانت مختل می‌شود و ریه‌ها سفت شده و مستعد کلاپس می‌شوند. نتیجه ادم ریوی با افزایش نفوذپذیری و عدم تطابق شدید تهویه-پرفیوژن و شانت است که هیپوکسمی اغلب مقاوم را ایجاد می‌کند؛ از آنجا که آسیب تکه‌تکه است، حجم ریه هوادهی شده به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد (Ware, 2000; Thompson, 2017).

Clinical relevance

ARDS زمانی تشخیص داده می‌شود که هیپوکسمی حاد و شدید و کدورت‌های دوطرفه ریه پس از یک عامل محرک ایجاد شوند و نتوانند عمدتاً به نارسایی قلبی نسبت داده شوند، با شدتی که بر اساس درجه هیپوکسمی درجه‌بندی می‌شود. این مدخل نحوه تعریف و درک این سندرم را توصیف می‌کند و مبنایی برای تشخیص فردی یا تصمیمات مدیریت تهویه یا دارویی نیست.

Epidemiology

ARDS یک علت مهم نارسایی تنفسی حاد و بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه است، با مطالعات مبتنی بر جمعیت که شیوع قابل توجه و مرگ و میر بالا را در میان افراد مبتلا مستند کرده‌اند؛ تخمین‌ها با تعریف مورد استفاده و جمعیت مورد مطالعه متفاوت است (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

تعریف استاندارد مورد، تعریف برلین است (ARDS Definition Task Force, 2012)، با مکانیسم و ویژگی‌های بالینی که در مرورهای پر استناد (Ware, 2000; Thompson, 2017) خلاصه شده‌اند و شیوع آن در مطالعات کوهورت مبتنی بر جمعیت (Rubenfeld, 2005) مشخص شده است؛ این موارد برای تعریف و جهت‌گیری ذکر شده‌اند نه به عنوان دستورالعمل‌های مراقبتی.

History

ARDS برای اولین بار به عنوان یک نهاد بالینی متمایز در اواخر دهه 1960 تحت عنوان سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان توصیف شد و تعریف آن به تدریج استاندارد شد، که با تعریف اجماعی برلین به اوج خود رسید که معیارهای قبلی را جایگزین کرد و شدت را بر اساس درجه هیپوکسمی درجه‌بندی کرد (ARDS Definition Task Force, 2012). سپس مطالعات مبتنی بر جمعیت شیوع و پیامدهای آن را روشن کردند (Rubenfeld, 2005).

Debates

ARDS چگونه باید تعریف شود و شدت آن چگونه درجه‌بندی شود؟

تعریف برلین معیارهای قبلی را با درجه‌بندی شدت از طریق نسبت PaO2/FiO2 و سخت‌گیری در الزامات اصلاح کرد، اما مرزهای سندرم و نحوه تشخیص آسیب‌های خفیف‌تر یا در حال تکامل همچنان موضوعی برای اصلاح مداوم هستند.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

آیا ARDS نوعی نارسایی قلبی است؟

خیر. ادم ریوی در ARDS ناشی از افزایش نفوذپذیری سد آلوئولی-مویرگی آسیب‌دیده است تا فشارهای پر شدن قلبی بالا، و تعریف برلین ایجاب می‌کند که یافته‌ها به طور کامل با نارسایی قلبی یا اضافه بار مایعات توضیح داده نشوند.

چه نوع شرایطی می‌تواند منجر به ARDS شود؟

طیفی از عوامل آسیب‌زا مستقیم و غیرمستقیم می‌توانند آن را تسریع کنند، از جمله ذات‌الریه، آسپیراسیون، سپسیس، تروما شدید و سایر حالات التهابی سیستمیک.