مدیریت ونتیلاتور و راهبردهای محافظت از ریه

تهویه مکانیکی می‌تواند بیمار بدحال یا آسیب‌دیده را زنده نگه دارد، اما خود ونتیلاتور در صورت تنظیم بی‌دقت می‌تواند به ریه آسیب برساند. تهویه محافظت‌کننده از ریه مجموعه‌ای از اقدامات است که بر اساس کشف این موضوع بنا شده که تنفس‌های کوچک‌تر و فشارهای محدودتر، مرگ و میر را کاهش می‌دهند. هدف این راهبرد حمایت از تبادل گاز و در عین حال به حداقل رساندن آسیب‌های اضافی است که تهویه می‌تواند به ریه‌های آسیب‌پذیر وارد کند.

Definition

تهویه محافظت‌کننده از ریه راهبردی در تهویه مکانیکی است که از حجم‌های جاری پایین و فشارهای محدود راه‌های هوایی، همراه با فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP) مناسب، برای حمایت از اکسیژن‌رسانی و حذف دی‌اکسید کربن، ضمن کاهش آسیب ریوی ناشی از ونتیلاتور، استفاده می‌کند.

Scope

این موضوع به مفهوم آسیب ریوی ناشی از ونتیلاتور، راهبرد حجم جاری پایین که تهویه محافظت‌کننده از ریه را تعریف کرد، و اصلی‌ترین روش‌های کمکی مورد مطالعه در نارسایی شدید تنفسی، از جمله پوزیشن پرون و بلوک عصبی-عضلانی می‌پردازد. این یک گزارش مرجع از چگونگی رسیدن این حوزه به تهویه محافظت‌کننده است، نه مجموعه‌ای از دستورات ونتیلاتور.

Core questions

• چگونه خود تهویه مکانیکی به ریه آسیب می‌رساند؟
• چرا حجم‌های جاری پایین‌تر بقا را در سندرم دیسترس تنفسی حاد بهبود می‌بخشند؟
• چه روش‌های کمکی در ARDS شدید مفید هستند و بر اساس چه شواهدی؟
• چگونه اکسیژن‌رسانی و تنظیمات ونتیلاتور در برابر خطر آسیب ریوی متعادل می‌شوند؟

Key concepts

• آسیب ریوی ناشی از ونتیلاتور
• ولوتراوما و باروتراوما
• آتلکتاوما و بیوتراوما
• تهویه با حجم جاری پایین
• فشار پلاتو و فشار محرک
• فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP)
• پوزیشن پرون

Mechanisms

ریه آسیب‌دیده حاد ناهمگن است: نواحی هوادار کوچک هستند و به راحتی بیش از حد متسع می‌شوند، در حالی که نواحی کلاپس شده به طور مکرر باز و بسته می‌شوند. حجم‌های جاری زیاد، واحدهای باز را بیش از حد کشیده (ولوتراوما)، فشارهای بالا آن‌ها را بیشتر متسع می‌کنند (باروتراوما)، و کلاپس و باز شدن چرخه‌ای، فضاهای هوایی را پاره می‌کند (آتلکتاوما)؛ این عوامل با هم یک پاسخ التهابی (بیوتراوما) را تحریک می‌کنند که آسیب ریه و اندام‌های دوردست را بدتر می‌کند (Slutsky & Ranieri, 2013). محدود کردن حجم جاری و فشار راه‌های هوایی این استرس مکانیکی را کاهش می‌دهد، و روش‌های کمکی مانند پوزیشن پرون، هوادهی را برای همگن‌تر کردن تهویه بازتوزیع می‌کنند (Guerin et al., 2013).

Clinical relevance

تهویه محافظت‌کننده از ریه یکی از واضح‌ترین نمونه‌ها در مراقبت‌های ویژه از تغییر در رویه است که مرگ و میر را کاهش داده است، و اصول آن مبنای مراقبت از بیماران آسیب‌دیده‌ای است که دچار نارسایی حاد تنفسی می‌شوند. این مدخل توضیح می‌دهد که چرا این اصول تثبیت شدند و بیشتر جنبه آموزشی دارد تا راهنمایی برای تنظیم ونتیلاتور یک بیمار خاص.

Evidence & guidelines

شواهد تعیین‌کننده، کارآزمایی شبکه ARDS (2000) است که کاهش مرگ و میر را با حجم جاری حدود 6 میلی‌لیتر بر کیلوگرم وزن ایده‌آل بدن و محدودیت فشار پلاتو در مقایسه با حجم‌های بزرگ‌تر سنتی نشان داد. در ARDS شدید، کارآزمایی PROSEVA (Guerin et al., 2013) مزیت بقا را از پوزیشن پرون طولانی‌مدت یافت، در حالی که کارآزمایی ACURASYS (Papazian et al., 2010) مزیت بلوک عصبی-عضلانی زودهنگام را گزارش کرد – یافته‌ای که بعداً توسط کارآزمایی‌های بعدی تعدیل شد. Slutsky و Ranieri (2013) مبنای مکانیکی آسیب ریوی ناشی از ونتیلاتور را که زیربنای همه این راهبردها است، ترکیب می‌کنند.

History

در طول دهه 1990، شواهد جمع‌آوری شد که حجم‌های جاری بزرگ سنتی به ریه آسیب‌دیده صدمه می‌زنند، که در نهایت به کارآزمایی شبکه ARDS در سال 2000 منجر شد، که تهویه با حجم جاری پایین را به عنوان استاندارد تثبیت کرد. کارآزمایی‌های بعدی چگونگی مدیریت بیماران بدحال‌تر را بررسی کردند، با پوزیشن پرون (2013) و بلوک عصبی-عضلانی زودهنگام (2010) که به عنوان روش‌های کمکی ظاهر شدند و نقش‌های آن‌ها به تدریج اصلاح شد.

Debates

نقش بلوک عصبی-عضلانی زودهنگام در ARDS شدید چیست؟

کارآزمایی ACURASYS مزیت بقا را از بلوک عصبی-عضلانی زودهنگام و کوتاه‌مدت گزارش کرد، اما کارآزمایی‌های بعدی کاهش مرگ و میر را تأیید نکردند، که استفاده روتین از آن را مورد بحث و وابسته به زمینه قرار می‌دهد.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Claude Guerin

Seminal works

• bernard-ardsnet-2000
• guerin-2013
• slutsky-2013

Frequently asked questions

تهویه 'محافظت‌کننده از ریه' در واقع در برابر چه چیزی محافظت می‌کند؟

این تهویه در برابر آسیب ریوی ناشی از ونتیلاتور محافظت می‌کند – آسیب اضافی که زمانی ایجاد می‌شود که تنفس‌های بزرگ ریه را بیش از حد کشیده، فشارهای بالا آن را متسع کرده، و کلاپس و باز شدن مکرر فضاهای هوایی را پاره می‌کند، که همه این‌ها التهابی را تحریک می‌کنند که پیامدها را بدتر می‌کند.

چرا حجم‌های جاری کوچک‌تر در سندرم دیسترس تنفسی حاد بهتر هستند؟

در ARDS تنها بخش کوچکی از ریه برای دریافت هر تنفس باز می‌ماند، بنابراین یک حجم جاری با اندازه طبیعی آن ناحیه را بیش از حد متسع می‌کند. کارآزمایی شبکه ARDS نشان داد که محدود کردن حجم جاری به حدود 6 میلی‌لیتر بر کیلوگرم وزن ایده‌آل بدن، مرگ و میر را در مقایسه با حجم‌های بزرگ‌تر و سنتی کاهش می‌دهد.