سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS)

سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) یک آسیب حاد و منتشر التهابی ریه است که باعث افزایش نفوذپذیری عروق ریوی، ادم ریوی غیرقلبی و هیپوکسمی شدید می‌شود. این سندرم شکل شایعی از نارسایی حاد تنفسی هیپوکسیمیک در بخش مراقبت‌های ویژه است که ناشی از آسیب‌های مستقیم ریوی مانند ذات‌الریه و آسپیراسیون یا آسیب‌های غیرمستقیم مانند سپسیس و تروما می‌باشد.

Definition

بر اساس تعریف برلین، ARDS به عنوان نارسایی حاد تنفسی با کدورت‌های دوطرفه در تصویربرداری قفسه سینه تعریف می‌شود که به طور کامل با نارسایی قلبی یا اضافه بار مایعات توضیح داده نمی‌شود و ظرف یک هفته از یک آسیب بالینی شناخته شده رخ می‌دهد، با هیپوکسمی که بر اساس نسبت فشار اکسیژن شریانی به کسر اکسیژن دمی اندازه‌گیری شده با حداقل سطح فشار مثبت انتهای بازدمی (Ranieri-2012-berlin) به صورت خفیف، متوسط یا شدید طبقه‌بندی می‌شود.

Scope

این مدخل به تعریف و طبقه‌بندی شدت ARDS، پاتوفیزیولوژی آن، اپیدمیولوژی سندرم و شواهد اصلی در مورد مدیریت حمایتی، از جمله تهویه محافظتی ریه و پوزیشن پرون (دمر)، می‌پردازد. این یک موضوع مرجع و آموزشی در زمینه نارسایی تنفسی و تهویه مکانیکی است و دستورالعمل‌های بالینی فردی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چه چیزی ARDS را از ادم ریوی قلبی متمایز می‌کند؟
• شدت ARDS چگونه درجه‌بندی می‌شود؟
• چرا استراتژی تهویه محافظتی ریه بقا را در ARDS بهبود می‌بخشد؟
• کدام مداخلات حمایتی مرگ و میر را در ARDS شدید کاهش داده‌اند؟

Key concepts

• آسیب منتشر آلوئولی
• افزایش نفوذپذیری آلوئولی-مویرگی
• ادم ریوی غیرقلبی
• درجه‌بندی شدت تعریف برلین
• مفهوم ریه کوچک
• تهویه محافظتی ریه (حجم جاری پایین)
• پوزیشن پرون (دمر)

Mechanisms

ARDS با آسیب به سد آلوئولی-مویرگی آغاز می‌شود و فاز اگزوداتیو آسیب منتشر آلوئولی را ایجاد می‌کند: ادم غنی از پروتئین آلوئول‌ها را پر می‌کند، عملکرد سورفکتانت از بین می‌رود و غشاهای هیالین تشکیل می‌شوند که باعث کلاپس گسترده آلوئولی و فیزیولوژی شانت با هیپوکسمی مقاوم می‌شود. از آنجایی که حجم ریه هوادار به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد، ریه عملکردی باقی‌مانده مانند یک «ریه کوچک» عمل می‌کند، بنابراین حجم‌های جاری معمولی می‌توانند آن را بیش از حد متسع کنند؛ این منطق زیربنای تهویه محافظتی ریه با حجم‌های جاری پایین است (Thompson-2017; ARDSnet-2000). یک فاز تکثیری و گاهی فیبروتیک ممکن است به دنبال آن باشد. پوزیشن پرون (دمر) همگنی هوادهی ریه و تطابق تهویه-پرفیوژن را در بیماری شدید بهبود می‌بخشد (Guerin-2013).

Clinical relevance

ARDS یکی از علل اصلی نارسایی حاد تنفسی هیپوکسیمیک و استفاده از تهویه مکانیکی در بخش مراقبت‌های ویژه است و تشخیص آن نحوه ارزیابی شواهد تهویه توسط پزشکان را شکل می‌دهد. این مدخل سندرم و مبنای شواهد را توصیف می‌کند؛ این یک پروتکل برای تشخیص یا درمان یک بیمار خاص نیست.

Epidemiology

ARDS سهم قابل توجهی از پذیرش‌های مراقبت‌های ویژه و بیماران تحت تهویه مکانیکی را به خود اختصاص می‌دهد، با افزایش مرگ و میر بیمارستانی در دسته‌های خفیف، متوسط و شدید تعریف برلین؛ بررسی‌های بین‌المللی نشان داده‌اند که این سندرم اغلب در کنار بالین بیمار کمتر تشخیص داده می‌شود (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

شواهد تصادفی‌سازی شده نشان داد که تهویه با حجم‌های جاری پایین‌تر در مقایسه با حجم‌های جاری بزرگ‌تر سنتی، مرگ و میر را کاهش می‌دهد (ARDSnet-2000)، و پوزیشن پرون (دمر) مرگ و میر را در ARDS شدید کاهش می‌دهد (Guerin-2013). دستورالعمل‌های انجمن‌های حرفه‌ای این آزمایش‌ها و آزمایش‌های مرتبط را در توصیه‌های درجه‌بندی شده در مورد تهویه مکانیکی در ARDS ترکیب می‌کنند (Fan-2017-guideline). این مدخل جهت این شواهد را بدون تعیین تنظیمات فردی خلاصه می‌کند.

History

ARDS برای اولین بار توسط اشباو و همکاران در سال 1967 به عنوان دیسترس تنفسی حاد در بزرگسالان توصیف شد. تعاریف از طریق کنفرانس اجماع آمریکایی-اروپایی در سال 1994 تکامل یافتند و در تعریف برلین 2012 اصلاح شدند، که زمان‌بندی، تصویربرداری، آستانه‌های اکسیژناسیون و معیارهای فشار مثبت انتهای بازدمی را استاندارد کرد و جایگزین اصطلاح قدیمی آسیب حاد ریوی شد (Ranieri-2012-berlin). آزمایش‌های برجسته در سال‌های 2000 و 2013 با ایجاد حجم‌های جاری پایین و پوزیشن پرون (دمر)، مراقبت حمایتی را متحول کردند (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

ARDS چگونه باید تعریف و زیرطبقه‌بندی شود؟

تعریف برلین معیارهای قبلی را بهبود بخشید اما همچنان یک تعریف سندرمی و مبتنی بر فیزیولوژی است؛ بحث در مورد زیرفنوتیپ‌های بیولوژیکی و اینکه آیا آنها باید تعریف را اصلاح کرده و درمان را هدایت کنند، ادامه دارد.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

ARDS چه تفاوتی با نارسایی قلبی که باعث ادم ریوی می‌شود، دارد؟

هر دو باعث ادم ریوی دوطرفه و هیپوکسمی می‌شوند، اما ادم ARDS ناشی از افزایش نفوذپذیری سد آلوئولی-مویرگی ملتهب است و طبق تعریف، به طور کامل با نارسایی قلبی یا اضافه بار مایعات توضیح داده نمی‌شود، در حالی که ادم قلبی ناشی از افزایش فشار هیدرواستاتیک است.

چرا در ARDS از حجم‌های جاری پایین‌تر استفاده می‌شود؟

از آنجایی که حجم ریه هوادار به شدت کاهش می‌یابد، تنفس‌های با اندازه طبیعی می‌توانند ریه عملکردی باقی‌مانده را بیش از حد متسع کنند؛ شواهد تصادفی‌سازی شده نشان داد که تهویه با حجم‌های جاری پایین‌تر در مقایسه با حجم‌های بزرگ‌تر سنتی، مرگ و میر را کاهش می‌دهد.