نارسایی تنفسی و تهویه مکانیکی
نارسایی تنفسی سندرومی است که زمانی رخ میدهد که سیستم تنفسی دیگر نمیتواند تبادل گاز کافی را حفظ کند و منجر به هیپوکسمی (نارسایی اکسیژنرسانی)، هایپرکاپنیا (نارسایی تهویه) یا هر دو میشود. تهویه مکانیکی فناوری اصلی حمایت از اندام است که در بخش مراقبتهای ویژه برای جایگزینی یا کمک به عملکرد تنفسی نارس، در حالی که علت زمینهای درمان میشود، استفاده میگردد. این دو موضوع با هم یکی از ستونهای اصلی پزشکی مراقبتهای ویژه را تشکیل میدهند.
Definition
نارسایی تنفسی به معنای تبادل ناکافی گاز توسط سیستم تنفسی است که به طور معمول به نارسایی هیپوکسیمیک (نوع ۱) که با اکسیژن شریانی پایین مشخص میشود، و نارسایی هایپرکاپنیک (نوع ۲) که با احتباس دیاکسید کربن مشخص میشود، تقسیم میگردد؛ تهویه مکانیکی عبارت است از اعمال تنفسهای فشار مثبت توسط ونتیلاتور برای حمایت یا جایگزینی تنفس خودبهخودی.
Scope
این بخش خواننده را با طیف نارسایی حاد تنفسی و فناوری مورد استفاده برای حمایت از آن آشنا میکند. این بخش به مدخلهای موضوعی دقیق در مورد سندرم دیسترس تنفسی حاد، حالتها و استراتژیهای تهویه مکانیکی تهاجمی، آسیب ریوی ناشی از ونتیلاتور، از شیر گرفتن و اکستوباسیون، و تهویه فشار مثبت غیرتهاجمی پیوند میخورد. این یک مرور کلی مرجع و آموزشی است، نه یک پروتکل بالینی کنار تخت.
Sub-topics
Core questions
- چه چیزی نارسایی تنفسی هیپوکسیمیک را از هایپرکاپنیک متمایز میکند و چرا این تمایز برای حمایت مهم است؟
- چه زمانی بیمار مبتلا به نارسایی تنفسی به حمایت تهویهای تهاجمی در مقابل غیرتهاجمی نیاز دارد؟
- چگونه تهویه مکانیکی میتواند از ریهها حمایت کند بدون اینکه خود باعث آسیب شود؟
- آمادگی بیمار برای جدا شدن از ونتیلاتور چگونه ارزیابی میشود؟
Key concepts
- نارسایی تنفسی هیپوکسیمیک (نوع ۱)
- نارسایی تنفسی هایپرکاپنیک (نوع ۲)
- تبادل گاز و گرادیان اکسیژن آلوئولی-شریانی
- تهویه فشار مثبت
- تهویه محافظ ریه
- آسیب ریوی ناشی از ونتیلاتور
- جدا کردن از ونتیلاتور (از شیر گرفتن)
Mechanisms
تبادل گاز کافی نیازمند تهویه آلوئولی و پرفیوژن ریوی متناسب در سراسر یک غشای آلوئولی-مویرگی عملکردی است. نارسایی تنفسی زمانی رخ میدهد که این فرآیند توسط عدم تطابق تهویه-پرفیوژن، شانت، اختلال انتشار، هیپوونتیلاسیون آلوئولی، یا نارسایی پمپ (عصبی-عضلانی و دیواره قفسه سینه) مختل شود. تهویه مکانیکی تنفسهای فشار مثبت را فراهم میکند که ریه کلاپس شده را باز میکند، تهویه آلوئولی را افزایش میدهد و کار تنفس را کاهش میدهد؛ فشار مثبت انتهای بازدمی آلوئولها را در انتهای بازدم باز نگه میدارد تا اکسیژنرسانی را بهبود بخشد. از آنجا که همان فشار مثبتی که از تبادل گاز حمایت میکند، میتواند باعث اتساع بیش از حد و باز و بسته شدن مکرر واحدهای ریوی نیز شود، رویکرد مدرن تهویه بر به حداقل رساندن آسیب ریوی ناشی از ونتیلاتور در حالی که بیماری اولیه برطرف میشود، متمرکز است (Slutsky-Ranieri-2013; Tobin-2013-textbook).
Clinical relevance
نارسایی حاد تنفسی از شایعترین دلایل بستری در مراقبتهای ویژه است و تهویه مکانیکی یکی از مداخلات تعریفکننده مراقبتهای ویژه است. درک چگونگی عملکرد حمایت تنفسی و اینکه چگونه میتواند هم به ریه کمک کند و هم به آن آسیب برساند، اساس ارزیابی شواهد در این زمینه را تشکیل میدهد. این مدخل مفاهیم و شواهد را توصیف میکند و منبعی برای دستورالعملهای تشخیصی یا درمانی فردی نیست.
Epidemiology
کوهرتهای مشاهدهای بینالمللی بزرگ نشان میدهند که تهویه مکانیکی در بخش قابل توجهی از پذیرشهای مراقبتهای ویژه در سراسر جهان استفاده میشود، با نارسایی حاد تنفسی، مراقبتهای پس از جراحی، کما، و تشدید بیماری مزمن ریوی از جمله دلایل اصلی، و با مرگ و میر متغیر بر اساس دلیل و شدت (Esteban-2002).
Evidence & guidelines
پایگاه شواهد مدرن برای این حوزه بر اساس کارآزماییهای تصادفیسازی شده و دستورالعملهای انجمنهای حرفهای ساخته شده است که به حجمهای جاری محافظ ریه، استراتژی فشار مثبت انتهای بازدمی، پوزیشن پرون، روش از شیر گرفتن، و نقش حمایت غیرتهاجمی میپردازند که در مدخلهای موضوعی جداگانه به تفصیل آمدهاند. این مرور کلی به آن شواهد اشاره میکند تا اینکه آستانههای خاص را دوباره بیان کند.
History
تهویه مکانیکی فشار مثبت در طول اپیدمیهای فلج اطفال در اواسط قرن بیستم وارد استفاده بالینی روتین شد، زمانی که تهویه فشار مثبت دستی و سپس مکانیکی به طور چشمگیری مرگ و میر ناشی از نارسایی تهویهای را کاهش داد و به ظهور بخش مراقبتهای ویژه کمک کرد. در دهههای بعدی، توجه از صرفاً بازگرداندن تبادل گاز به تشخیص اینکه خود ونتیلاتور میتواند به ریه آسیب برساند، تغییر یافت و این حوزه را حول تهویه محافظتی بازتعریف کرد (Slutsky-Ranieri-2013).
Key figures
- Arthur Slutsky
- V. Marco Ranieri
- Martin J. Tobin
- Laurent Brochard
- Andres Esteban
Related topics
Seminal works
- slutsky-ranieri-2013
- esteban-2002
- tobin-2013-textbook
Frequently asked questions
- تفاوت بین نارسایی تنفسی نوع ۱ و نوع ۲ چیست؟
- نارسایی نوع ۱ (هیپوکسیمیک) با سطح پایین اکسیژن شریانی با دیاکسید کربن طبیعی یا پایین، معمولاً ناشی از عدم تطابق تهویه-پرفیوژن یا شانت، مشخص میشود؛ نارسایی نوع ۲ (هایپرکاپنیک) با احتباس دیاکسید کربن ناشی از تهویه آلوئولی ناکافی یا نارسایی پمپ مشخص میشود.
- آیا تهویه مکانیکی نارسایی تنفسی را درمان میکند؟
- خیر. تهویه مکانیکی از تبادل گاز حمایت میکند و کار تنفس را کاهش میدهد تا زمان بخرد، اما یک درمان حمایتی است؛ بهبودی به درمان علت زمینهای نارسایی تنفسی بستگی دارد.