تهویه فشار مثبت غیرتهاجمی

تهویه فشار مثبت غیرتهاجمی (NIV) از طریق ماسک یا رابطی که به خوبی روی صورت قرار می‌گیرد، به جای لوله تراشه، حمایت تهویه‌ای را فراهم می‌کند و مزایای حمایت فشار مثبت را بدون نیاز به لوله‌گذاری و عوارض آن ارائه می‌دهد. این روش یک گزینه خط اول برای اشکال منتخب نارسایی حاد تنفسی است، به ویژه نارسایی هیپرکاپنیک ناشی از تشدید بیماری مزمن انسدادی ریه و ادم ریوی قلبی.

Definition

تهویه فشار مثبت غیرتهاجمی عبارت است از ارائه تهویه کمکی از طریق یک رابط غیرتهاجمی مانند ماسک صورت یا بینی، معمولاً به صورت حمایت دو سطحی که فشار دمی بالاتر را برای افزایش تهویه با فشار بازدمی پایین‌تر برای حفظ باز بودن راه هوایی و باز شدن آلوئول‌ها ترکیب می‌کند، بدون استفاده از راه هوایی مصنوعی.

Scope

این مدخل اصول حمایت فشار مثبت از طریق ماسک، موارد مصرفی که شواهد به بهترین وجه از آنها حمایت می‌کنند، اهمیت انتخاب و پایش بیمار، و ارتباط NIV با اکسیژن‌درمانی بینی با جریان بالا و لوله‌گذاری را تشریح می‌کند. این یک موضوع مرجع و آموزشی است و منبعی برای تنظیمات یا دستورالعمل‌های درمانی برای بیماران خاص نیست.

Core questions

• تهویه غیرتهاجمی چه تفاوتی با تهویه مکانیکی تهاجمی دارد؟
• در کدام اشکال نارسایی حاد تنفسی، NIV بیشترین فایده را دارد؟
• چرا انتخاب و پایش دقیق بیمار برای NIV از اهمیت بالایی برخوردار است؟
• NIV و اکسیژن‌درمانی بینی با جریان بالا چه ارتباطی با یکدیگر دارند؟

Key concepts

• ماسک یا رابط غیرتهاجمی
• فشار مثبت دو سطحی راه هوایی
• فشار مثبت دمی و بازدمی راه هوایی
• کاهش بار عضلات تنفسی
• اجتناب از لوله‌گذاری
• انتخاب بیمار و شکست NIV
• اکسیژن‌درمانی بینی با جریان بالا

Mechanisms

NIV فشار مثبت راه هوایی را از طریق ماسک برای حمایت از تنفس بدون راه هوایی مصنوعی اعمال می‌کند. فشار دمی تهویه جاری را افزایش داده و عضلات تنفسی را از بار خارج می‌کند، کار تنفس را کاهش داده و پاکسازی دی‌اکسید کربن را بهبود می‌بخشد، که به ویژه در نارسایی هیپرکاپنیک ارزشمند است؛ فشار بازدمی با فشار مثبت انتهای بازدم ذاتی مقابله می‌کند، به باز نگه داشتن آلوئول‌ها کمک می‌کند و اکسیژن‌رسانی را بهبود می‌بخشد. با اجتناب از لوله‌گذاری، NIV از خطرات راه هوایی مصنوعی جلوگیری می‌کند، اما به یک بیمار هوشیار و همکاری‌کننده که می‌تواند از راه هوایی خود محافظت کند و رابط را تحمل کند، وابسته است، و شکست NIV که لوله‌گذاری لازم را به تأخیر می‌اندازد، می‌تواند مضر باشد (Tobin-2013-textbook; Rochwerg-2017-guideline).

Clinical relevance

NIV یک جایگزین پرکاربرد برای لوله‌گذاری در نارسایی حاد تنفسی منتخب است و نحوه ارزیابی شواهد مربوط به حمایت تنفسی توسط پزشکان را شکل می‌دهد. این مدخل توضیح می‌دهد که شواهد در کجا قوی‌تر است و چرا انتخاب بیمار اهمیت دارد؛ این مفاهیم و شواهد را توصیف می‌کند و مبنایی برای تصمیمات تشخیصی یا درمانی فردی نیست.

Epidemiology

استفاده از تهویه غیرتهاجمی برای نارسایی حاد تنفسی از دهه ۱۹۹۰ به بعد به طور قابل توجهی گسترش یافت و به یک استراتژی خط اول برای تشدید بیماری مزمن انسدادی ریه و ادم ریوی قلبی تبدیل شد، در حالی که نقش آن در نارسایی هیپوکسیک متغیرتر است و خطر بالاتری از شکست نیازمند لوله‌گذاری را به همراه دارد (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Evidence & guidelines

شواهد تصادفی‌سازی شده نشان داد که NIV نیاز به لوله‌گذاری را کاهش می‌دهد و نتایج را در تشدید حاد بیماری مزمن انسدادی ریه بهبود می‌بخشد (Brochard-1995)، و دستورالعمل‌های انجمن‌های تخصصی توصیه‌های قوی برای NIV در تشدید COPD هیپرکاپنیک و ادم ریوی قلبی ارائه می‌دهند، در حالی که در نارسایی هیپوکسیک د نوو (de novo) محتاط‌تر هستند (Rochwerg-2017-guideline). یک کارآزمایی جداگانه جایگزین اکسیژن‌درمانی بینی با جریان بالا را در نارسایی هیپوکسیک مطرح کرد (Frat-2015). این مدخل این یافته‌ها را بدون تعیین تنظیمات خلاصه می‌کند.

History

حمایت فشار مثبت غیرتهاجمی از کاربرد تهویه با ماسک و فشار مثبت مداوم راه هوایی نشأت گرفت، و یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده برجسته در سال ۱۹۹۵ نشان داد که NIV لوله‌گذاری و مرگ و میر را در تشدید COPD کاهش می‌دهد و آن را به عنوان یک درمان خط اول تثبیت کرد (Brochard-1995). دهه‌های بعدی استفاده از آن را به ادم ریوی قلبی گسترش داد و محدودیت‌های آن را در نارسایی هیپوکسیک روشن کرد، که منجر به دستورالعمل‌های بین‌المللی و کارآزمایی‌هایی شد که اکسیژن‌درمانی بینی با جریان بالا را به عنوان یک جایگزین بررسی می‌کنند (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Debates

نقش NIV در نارسایی تنفسی هیپوکسیک د نوو چیست؟

برخلاف نقش تثبیت‌شده آن در COPD هیپرکاپنیک و ادم قلبی، NIV در نارسایی هیپوکسیک نرخ شکست بالاتری دارد، و اینکه آیا باید آن یا اکسیژن‌درمانی بینی با جریان بالا ترجیح داده شود، و چگونه از تأخیرهای مضر در لوله‌گذاری جلوگیری کرد، همچنان مورد بحث است.

Key figures

• Laurent Brochard
• Nicholas S. Hill
• Stefano Nava
• Bram Rochwerg

Seminal works

• brochard-1995
• rochwerg-2017-guideline

Frequently asked questions

تهویه غیرتهاجمی چه زمانی بیشترین فایده را دارد؟

قوی‌ترین شواهد از NIV در نارسایی تنفسی هیپرکاپنیک ناشی از تشدید حاد بیماری مزمن انسدادی ریه و در ادم حاد ریوی قلبی حمایت می‌کنند، جایی که نیاز به لوله‌گذاری را کاهش می‌دهد.

چرا تهویه غیرتهاجمی ممکن است شکست بخورد؟

NIV به یک بیمار همکاری‌کننده نیاز دارد که بتواند از راه هوایی خود محافظت کند و ماسک را تحمل کند؛ ممکن است زمانی که نارسایی تنفسی شدید است، ترشحات یا خطر آسپیراسیون بالا است، یا هوشیاری مختل شده است، شکست بخورد، و یک آزمایش ناموفق که لوله‌گذاری لازم را به تأخیر می‌اندازد، می‌تواند مضر باشد.