Tratamiento como Prevención

El tratamiento como prevención es la idea de que tratar eficazmente a las personas infectadas no solo las beneficia a ellas, sino que también reduce su infecciosidad, disminuyendo la probabilidad de que transmitan el patógeno. Al actuar sobre la fuente de transmisión en lugar de solo sobre los contactos susceptibles, el tratamiento se convierte en una medida de control a nivel poblacional, demostrada de manera más prominente para el VIH, pero conceptualmente relevante para otras infecciones transmisibles.

Definition

El tratamiento como prevención es el uso del tratamiento eficaz de individuos infectados como una intervención de salud pública para reducir su infecciosidad y, por lo tanto, disminuir la transmisión posterior de un patógeno en una población.

Scope

Este tema explica la justificación, la evidencia y los límites del uso del tratamiento para interrumpir la transmisión a nivel poblacional. Se basa principalmente en la literatura sobre el VIH, donde la estrategia está mejor caracterizada, al tiempo que señala que el principio subyacente —reducir la infecciosidad mediante el tratamiento— se generaliza a otras infecciones. Describe una estrategia poblacional y la evidencia que la respalda, y no es una prescripción para el cuidado de ningún individuo.

Core questions

• ¿Cómo reduce el tratamiento de las personas infectadas la transmisión a nivel poblacional?
• ¿Cuál es la solidez de la evidencia de que el tratamiento previene la transmisión posterior?
• ¿Bajo qué condiciones puede el tratamiento como prevención contribuir a la eliminación de la transmisión?
• ¿Qué barreras operativas y de equidad limitan el impacto poblacional de la estrategia?

Key concepts

• Reducción de la infecciosidad
• Prevención dirigida a la fuente
• Estrategia de prueba y tratamiento
• Cascada de tratamiento y supresión viral
• Carga viral comunitaria
• Cobertura poblacional y umbral de prevención

Mechanisms

La transmisión requiere una fuente infecciosa, por lo que reducir la cantidad de patógeno que porta una persona tratada puede disminuir la probabilidad de que el contacto resulte en una nueva infección. En el VIH, la terapia antirretroviral supresora reduce la carga viral plasmática y genital a niveles en los que la transmisión sexual se vuelve muy improbable, convirtiendo el tratamiento en una herramienta de prevención. A nivel poblacional, el impacto depende de la cascada de tratamiento —la proporción de personas infectadas que son diagnosticadas, vinculadas a la atención, tratadas y con supresión viral—, de modo que el beneficio de prevención solo se acumula cuando una parte suficientemente grande de la población infecciosa es tratada eficazmente. Los modelos matemáticos muestran que una alta cobertura de pruebas y tratamiento inmediato podría, en principio, llevar la transmisión hacia la eliminación, pero el impacto real está limitado por las brechas en el diagnóstico, la retención en la atención, la adherencia y las inequidades en el acceso.

Clinical relevance

El tratamiento como prevención replantea los programas de tratamiento como parte del control de la transmisión y subyace a las iniciativas de salud pública que vinculan las pruebas generalizadas con el tratamiento oportuno. El tema describe esta lógica a nivel poblacional y su base de evidencia; no constituye un consejo de tratamiento individualizado, y las decisiones sobre la terapia de cualquier persona recaen en sus médicos.

Epidemiology

El ensayo aleatorizado HPTN 052 demostró que la terapia antirretroviral temprana redujo marcadamente la transmisión del VIH a parejas no infectadas en parejas serodiscordantes, proporcionando la evidencia fundamental para la estrategia. El modelado matemático sugirió posteriormente que las pruebas universales con tratamiento inmediato podrían reducir sustancialmente la incidencia del VIH con el tiempo, y el enfoque ahora ancla las iniciativas de VIH orientadas a la eliminación, aunque lograr la cobertura necesaria sigue siendo un desafío operativo importante.

History

La noción de que tratar la fuente infecciosa podría prevenir la propagación es antigua, pero el tratamiento como prevención se cristalizó en la investigación del VIH después de que se demostrara que la terapia antirretroviral suprimía la carga viral. El artículo de modelado de Granich y sus colegas de 2009 agudizó el caso estratégico para las pruebas y el tratamiento universales, y el ensayo HPTN 052 de 2011 proporcionó evidencia aleatorizada directa, lo que en conjunto cambió la estrategia global del VIH hacia la ampliación del tratamiento como un medio para reducir la incidencia.

Debates

¿Puede el tratamiento como prevención lograr la eliminación en la práctica?

Los modelos sugieren que una cobertura muy alta de pruebas y tratamiento inmediato podría llevar la transmisión del VIH hacia la eliminación, pero los observadores cuestionan si los niveles requeridos de diagnóstico, vinculación, adherencia y acceso equitativo son alcanzables a gran escala, por lo que la brecha entre el impacto modelado y el real sigue siendo objeto de debate.

Key figures

• Myron S. Cohen
• Reuben M. Granich
• Brian G. Williams
• Anthony S. Fauci

Seminal works

• cohen-2011
• granich-2009

Frequently asked questions

¿Cómo puede el tratamiento de una persona prevenir la enfermedad en otras?

El tratamiento eficaz puede reducir la cantidad de patógeno que porta una persona infectada, disminuyendo su infecciosidad. Cuando suficientes personas infectadas en una población son diagnosticadas y tratadas eficazmente, la transmisión general disminuye, por lo que el tratamiento funciona como una medida de prevención.

¿Por qué la cobertura poblacional es tan importante para el tratamiento como prevención?

El beneficio de la prevención depende de la proporción de personas infectadas que son diagnosticadas, tratadas y con supresión viral. Si muchas permanecen sin diagnosticar o sin tratar, la transmisión continúa, por lo que el impacto de la estrategia aumenta y disminuye con la exhaustividad de la cascada de tratamiento.