Requerimientos de proteínas en la enfermedad

Los requerimientos de proteínas en la enfermedad son las cantidades de proteína dietética consideradas necesarias para preservar el tejido magro y apoyar la recuperación cuando una enfermedad, lesión o el envejecimiento aumentan la degradación de proteínas. Dado que los estados catabólicos elevan las necesidades por encima de la ingesta de referencia del adulto sano, este tema explica por qué existen objetivos específicos para la enfermedad y cómo se razonan, en lugar de prescribirlos.

Definition

Los requerimientos de proteínas en la enfermedad son los niveles de ingesta de proteínas estimados para mantener o restaurar el balance proteico neto y la masa corporal magra durante estados catabólicos, típicamente expresados por kilogramo de peso corporal y generalmente más altos que los requerimientos para adultos sanos.

Scope

El tema cubre los conceptos detrás de las necesidades de proteínas en condiciones catabólicas —enfermedad crítica, cirugía, enfermedad crónica y envejecimiento— incluyendo por qué aumentan los requerimientos, cómo el balance de nitrógeno y el recambio proteico informan las estimaciones, y cómo la resistencia anabólica complica el panorama. Es material de referencia sobre la justificación de la ingesta específica para la enfermedad, no un consejo de alimentación individualizado.

Core questions

• ¿Por qué aumentan los requerimientos de proteínas por encima de la ingesta de referencia del adulto sano durante la enfermedad?
• ¿Cómo se estima el balance de proteínas y cuáles son los límites de los métodos de balance de nitrógeno?
• ¿Qué es la resistencia anabólica y cómo influye en las recomendaciones en personas mayores y críticamente enfermas?
• ¿Por qué deben considerarse juntos los objetivos de proteínas y energía?

Key concepts

• Balance de nitrógeno
• Balance proteico neto y recambio proteico
• Resistencia anabólica
• Estados catabólicos / hipermetabólicos
• Preservación de la masa corporal magra
• Interacción proteína-energía en los objetivos de dosificación
• Requerimiento de proteínas de referencia (adulto sano)

Mechanisms

La enfermedad y la lesión aceleran la proteólisis del músculo esquelético y desvían los aminoácidos hacia la síntesis de proteínas de fase aguda, la gluconeogénesis y la función inmunitaria, de modo que el mantenimiento del tejido magro exige más proteínas que en la salud. El músculo envejecido y el tejido inflamado también muestran resistencia anabólica —una respuesta de síntesis de proteínas atenuada a una cantidad dada de proteína— lo que subyace a los objetivos más altos por kilogramo discutidos en documentos de posición para personas mayores (Bauer et al., 2013) y en las guías de cuidados críticos (Singer et al., 2019). La estimación de estas necesidades se basó históricamente en el balance de nitrógeno, mientras que la provisión de energía debe considerarse en paralelo porque la subalimentación o sobrealimentación de energía cambia la forma en que se utiliza la proteína, una tensión destacada en las revisiones de enfermedades críticas (Casaer & Van den Berghe, 2014). La calorimetría indirecta, interpretada a través de las relaciones de Weir, vincula el intercambio de gases medido con el uso de sustratos y, por lo tanto, con el contexto energético en el que se administra la proteína (Weir, 1949).

Clinical relevance

Los objetivos de proteínas específicos para la enfermedad configuran cómo los dietistas y clínicos planifican el soporte nutricional e interpretan la evaluación, y apreciar la justificación ayuda a leer las guías de manera crítica. Esta entrada explica el razonamiento detrás de los requerimientos más altos en la enfermedad; es educativa y no proporciona prescripciones de proteínas individualizadas ni regímenes de alimentación.

Evidence & guidelines

Las recomendaciones en esta área se derivan en gran medida de documentos de posición de consenso y guías clínicas —notablemente las recomendaciones PROT-AGE para personas mayores (Bauer et al., 2013) y la guía de cuidados intensivos de ESPEN (Singer et al., 2019)— interpretadas frente a la reconocida incertidumbre sobre la dosis y el momento óptimos en la enfermedad aguda (Casaer & Van den Berghe, 2014).

History

Los requerimientos de proteínas estuvieron anclados durante mucho tiempo a estudios de balance de nitrógeno en adultos sanos, pero las observaciones de pérdida muscular acelerada en cirugía, sepsis y envejecimiento dejaron claro que los estados catabólicos necesitan más. Los documentos de posición para personas mayores y las sucesivas guías de cuidados críticos tradujeron esto en objetivos más altos por kilogramo, mientras que los ensayos sobre la intensidad de la alimentación atenuaron el entusiasmo al mostrar que más no es automáticamente mejor en la fase aguda.

Debates

¿Cuánta proteína y con qué prontitud en la enfermedad crítica?

Las guías recomiendan una cantidad relativamente alta de proteínas en la enfermedad crítica, pero los ensayos de nutrición temprana y agresiva han mostrado señales mixtas o incluso adversas, dejando la dosis y el momento óptimos genuinamente inciertos.

Key figures

• Jürgen Bauer
• Pierre Singer
• Greet Van den Berghe

Seminal works

• bauer-2013
• singer-2019
• casaer-2014

Frequently asked questions

¿Por qué las personas enfermas o mayores a menudo necesitan más proteínas que los adultos sanos?

La enfermedad, la lesión y el envejecimiento aumentan la degradación de proteínas musculares y atenúan la respuesta del músculo a las proteínas (resistencia anabólica), por lo que se necesita más proteína para preservar el tejido magro, aunque los objetivos exactos los establecen los clínicos, no esta referencia.

¿Administrar más proteínas temprano en la enfermedad crítica siempre ayuda?

No necesariamente. Algunos ensayos de nutrición temprana y agresiva no han mostrado beneficios o incluso han sido perjudiciales, por lo que la dosis y el momento óptimos de proteínas en la enfermedad aguda siguen siendo objeto de debate.