Antipsicóticos de Segunda Generación (Atípicos)

Los antipsicóticos de segunda generación, o atípicos, son la clase de fármacos más reciente introducida a partir de la reintroducción de la clozapina. Se definieron farmacológicamente por la combinación del antagonismo de los receptores D2 de dopamina con un antagonismo relativamente fuerte de los receptores 5-HT2A de serotonina, un enfoque asociado con menos efectos motores extrapiramidales, pero, para muchos agentes, una mayor propensión a efectos adversos metabólicos.

Definition

Los antipsicóticos de segunda generación (atípicos) son agentes antipsicóticos caracterizados farmacológicamente por el antagonismo combinado de los receptores D2 de dopamina y 5-HT2A de serotonina (o, para algunos, agonismo parcial D2), asociados con una menor tasa de efectos extrapiramidales que los agentes típicos.

Scope

Este tema cubre lo que distingue a los antipsicóticos atípicos: su perfil mixto de receptores de serotonina-dopamina, la justificación de la etiqueta 'atípico', el papel prototípico de la clozapina y el cambio en la carga de efectos secundarios de motores a metabólicos. Es una descripción de referencia y no proporciona consejos de dosificación o prescripción.

Core questions

• ¿Qué característica farmacológica distingue a los antipsicóticos atípicos de los típicos?
• ¿Por qué se considera la clozapina el prototipo de la clase?
• ¿Cómo se desplaza la carga de efectos secundarios de motores a metabólicos?
• ¿Ofrecen los atípicos una ventaja de eficacia consistente sobre los agentes típicos?

Key concepts

• Antagonismo combinado D2 y 5-HT2A
• Clozapina como prototipo
• Menor propensión extrapiramidal
• Carga de efectos secundarios metabólicos
• Agonismo parcial D2 (p. ej., agentes tipo aripiprazol)

Key theories

Definición de atipicidad por la relación serotonina-dopamina

Meltzer y sus colegas propusieron que los fármacos con una alta relación de afinidad del receptor 5-HT2 de serotonina con el receptor D2 de dopamina forman la subclase 'atípica', ofreciendo un criterio farmacológico para la distinción que de otro modo sería clínica.

Mechanisms

Los antipsicóticos atípicos mantienen el antagonismo de los receptores D2 de dopamina, pero añaden un antagonismo sustancial de los receptores 5-HT2A de serotonina, y algunos actúan como agonistas parciales D2 en lugar de antagonistas completos. El análisis de Meltzer enmarcó una alta relación de afinidad serotonina-dopamina como la característica definitoria de la subclase. Este perfil mixto se asocia con una menor propensión a causar efectos extrapiramidales a dosis terapéuticas, pero varios agentes conllevan fuertes acciones histaminérgicas y metabólicas que desplazan la principal carga de efectos adversos hacia el aumento de peso y la alteración metabólica.

Clinical relevance

Los antipsicóticos atípicos se utilizan ampliamente para trastornos psicóticos y algunos trastornos del estado de ánimo y son valorados por su menor propensión a efectos secundarios motores, aunque sus efectos metabólicos son un contrapeso importante. La clozapina ocupa un lugar distinto como el agente con evidencia en enfermedades resistentes al tratamiento. Esta entrada describe la subclase a nivel conceptual y no es una guía para la prescripción o para decisiones de tratamiento individuales.

Evidence & guidelines

Ensayos pragmáticos como CATIE y grandes metaanálisis muestran que, con la notable excepción de la clozapina, los agentes atípicos no superan uniformemente a los fármacos típicos en eficacia y que su ventaja reside principalmente en un perfil de efectos secundarios diferente. Las revisiones del riesgo para la salud física destacan la carga metabólica asociada con varios agentes, un tema recurrente en las guías actuales.

History

La clozapina, retirada tras informes de agranulocitosis y posteriormente reintroducida bajo monitorización, demostró que un antipsicótico podía ser eficaz con poca propensión extrapiramidal, lo que impulsó la búsqueda de agentes igualmente 'atípicos'. El marco de serotonina-dopamina de Meltzer dio una justificación farmacológica a la clase emergente, y una ola de fármacos de segunda generación siguió a lo largo de los años 90 y 2000, posteriormente atenuada por el reconocimiento de sus efectos metabólicos.

Debates

¿Justifican los antipsicóticos atípicos su estatus como una clase distinta y superior?

Grandes ensayos y metaanálisis indican que los fármacos de segunda generación son heterogéneos y que, aparte de la clozapina, su ventaja de eficacia sobre los agentes típicos es pequeña, lo que lleva a algunos autores a cuestionar la utilidad clínica de la categoría atípica.

Key figures

• Herbert Meltzer
• Jeffrey Lieberman
• Stefan Leucht
• Christoph Correll

Seminal works

• meltzer-1989
• lieberman-2005
• leucht-2009

Frequently asked questions

¿Qué hace que un antipsicótico sea 'atípico'?

Los agentes atípicos combinan el antagonismo de los receptores D2 de dopamina con un antagonismo relativamente fuerte de los receptores 5-HT2A de serotonina (y en algunos casos agonismo parcial D2); farmacológicamente esto se resume a menudo como una alta relación de afinidad serotonina-dopamina, asociada con menos efectos secundarios motores.

¿Por qué se trata a la clozapina como especial entre los antipsicóticos atípicos?

La clozapina fue el agente que mostró eficacia antipsicótica con muy baja propensión extrapiramidal y tiene evidencia en enfermedades resistentes al tratamiento, pero requiere monitorización debido al riesgo de agranulocitosis.