Rechazo mediado por anticuerpos
El rechazo mediado por anticuerpos (RMA) es una lesión del injerto causada por anticuerpos específicos del donante que se unen al endotelio vascular del injerto, activan el complemento y reclutan células efectoras. Reconocido como un proceso distinto del rechazo celular, es un factor principal tanto en la pérdida aguda como crónica del aloinjerto y es comparativamente resistente a la inmunosupresión estándar.
Definition
El rechazo mediado por anticuerpos es una lesión del aloinjerto mediada por anticuerpos, típicamente anticuerpos anti-HLA específicos del donante, que se dirigen al endotelio del injerto y causan inflamación y daño microvascular, diagnosticado mediante una combinación de lesión microvascular histológica, evidencia de interacción de anticuerpos con el endotelio y anticuerpos específicos del donante detectables.
Scope
Esta entrada aborda el RMA (también denominado rechazo humoral) como una entidad clínica y patológica en los trasplantes de órganos sólidos: su tríada diagnóstica de lesión microvascular, evidencia tisular mediada por anticuerpos (como la deposición de complemento) y anticuerpos específicos del donante, sus formas agudas y crónicas, y su lugar en los sistemas de clasificación. Es una descripción de referencia, no un protocolo de tratamiento.
Core questions
- ¿Cómo lesionan los anticuerpos específicos del donante un aloinjerto?
- ¿Qué criterios diagnósticos distinguen el rechazo mediado por anticuerpos del rechazo mediado por células T?
- ¿Por qué el RMA es comparativamente resistente a la inmunosupresión convencional?
Key concepts
- Anticuerpos específicos del donante (DSA)
- Anticuerpos anti-HLA
- Activación del complemento y deposición de C4d
- Inflamación microvascular (glomerulitis, capilaritis)
- Criterios diagnósticos de Banff para el RMA
- RMA agudo versus crónico activo
Mechanisms
El RMA comienza con anticuerpos, generalmente dirigidos a moléculas HLA del donante, que se unen al endotelio de la microvasculatura del injerto. El anticuerpo unido puede activar la vía clásica del complemento, dejando depósitos como C4d como una huella tisular, y también puede reclutar células natural killer y macrófagos a través del compromiso del receptor Fc, produciendo inflamación microvascular (glomerulitis y capilaritis peritubular en el riñón). La lesión sostenida por anticuerpos impulsa la remodelación microvascular crónica. Debido a que las células plasmáticas productoras de anticuerpos son relativamente insensibles a los agentes dirigidos a las células T, el RMA responde mal a la inmunosupresión estándar.
Clinical relevance
El RMA se diagnostica integrando la histología del aloinjerto, la evidencia de interacción anticuerpo-endotelio y las pruebas de anticuerpos específicos del donante, y su reconocimiento ha reconfigurado la patología del trasplante y la comprensión de la pérdida tardía del injerto. La evidencia de ensayos sobre el tratamiento del RMA establecido es limitada y a menudo ha sido decepcionante, lo cual es en sí mismo un punto de referencia importante. Esta entrada describe la entidad y su evidencia y no constituye una base para el tratamiento individualizado.
Epidemiology
Los anticuerpos específicos del donante y la lesión mediada por anticuerpos son ahora reconocidos como contribuyentes principales a la falla tardía del aloinjerto, y el RMA se ha incorporado en los sistemas de clasificación para aloinjertos renales y, más recientemente, hepáticos.
History
El rechazo humoral fue sospechado durante mucho tiempo, pero difícil de probar hasta el reconocimiento de que la deposición de C4d en los capilares del injerto marca la actividad de los anticuerpos, lo que, combinado con ensayos sensibles de anticuerpos específicos del donante, estableció el RMA como un diagnóstico distinto. El proceso de Banff formalizó progresivamente los criterios para el RMA renal y luego extendió el concepto a otros órganos como el hígado.
Debates
- ¿Qué tan efectivo es el tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos establecido?
- Un ensayo aleatorizado de bortezomib en el RMA tardío no demostró beneficio en los puntos finales clave, y en general la base de evidencia para tratar el RMA crónico es débil, lo que deja incierta la gestión óptima.
Key figures
- Robert Colvin
- Alexandre Loupy
- Carmen Lefaucheur
- Mark Haas
Related topics
Seminal works
- colvin-2005
- loupy-2018
- haas-2018
Frequently asked questions
- ¿En qué se diferencia el rechazo mediado por anticuerpos del rechazo celular agudo?
- El rechazo celular es impulsado principalmente por células T que infiltran el injerto, mientras que el rechazo mediado por anticuerpos es impulsado por anticuerpos específicos del donante que lesionan el revestimiento de los vasos sanguíneos del injerto; tienen histologías diferentes y responden de manera distinta al tratamiento.
- ¿Qué indica la tinción de C4d?
- La deposición de C4d en los capilares del injerto es un marcador tisular de la activación clásica del complemento por anticuerpos unidos y es una de las características utilizadas para apoyar un diagnóstico de rechazo mediado por anticuerpos.