Cirugía de control de daños

La cirugía de control de daños es una estrategia por etapas para el paciente gravemente herido en la que la primera operación se abrevia deliberadamente para controlar la hemorragia y la contaminación en lugar de lograr una reparación definitiva. El paciente se estabiliza luego en cuidados intensivos, y la reconstrucción definitiva se lleva a cabo una vez que se ha restaurado la fisiología. El enfoque sacrifica la completitud inmediata de la reparación por la supervivencia en pacientes que no pueden tolerar una operación prolongada.

Definition

La cirugía de control de daños es una estrategia operativa por etapas en la que un procedimiento inicial y abreviado controla la hemorragia y la contaminación y cierra temporalmente al paciente, quien luego es reanimado en cuidados intensivos antes de una operación definitiva planificada, priorizando la corrección de la fisiología sobre la reparación anatómica inmediata.

Scope

Esta entrada cubre la justificación de la cirugía por etapas en el paciente fisiológicamente agotado, la secuencia de tres fases (operación abreviada, reanimación en cuidados intensivos, reoperación planificada), su relación con la reanimación de control de daños, y el reconocimiento de que la estrategia conlleva sus propios costos y se reserva para pacientes seleccionados. Es una visión general de referencia y no proporciona técnica quirúrgica ni criterios individualizados para ningún paciente.

Core questions

• ¿Por qué se difiere la reparación definitiva en los pacientes más gravemente heridos?
• ¿Cuáles son las tres fases de la secuencia de control de daños?
• ¿Cómo se relaciona la cirugía de control de daños con la reanimación de control de daños?
• ¿Cuáles son los costos y límites de la estrategia, y por qué es importante la selección de pacientes?

Key concepts

• Laparotomía abreviada (por etapas)
• Cierre abdominal temporal
• La tríada letal como punto final operativo
• Fase de reanimación en cuidados intensivos
• Reoperación planificada para reparación definitiva
• Reanimación de control de daños
• Selección de pacientes
• Síndrome compartimental abdominal

Key theories

Concepto de control de daños

La estrategia replantea el objetivo de la primera operación en un paciente exanguinante como el control del sangrado y la contaminación en lugar de la reparación definitiva, bajo la premisa de que la tríada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía, y no la anatomía incompleta, impulsa la muerte temprana; la reparación definitiva se realiza una vez que se restaura la fisiología.

Mechanisms

En un paciente exanguinante, la operación continuada empeora la tríada letal: la pérdida de sangre continua y la exposición causan hipotermia, la hipoperfusión causa acidosis, y ambas alteran la coagulación, por lo que una reparación definitiva prolongada puede ser fatal incluso si es técnicamente exitosa. El control de daños interrumpe esto abreviando la primera operación al mínimo necesario para detener el sangrado (por ejemplo, mediante empaquetamiento o control vascular rápido) y limitar la contaminación, seguido de un cierre temporal. El paciente es luego calentado, transfundido y corregido en cuidados intensivos, a menudo bajo los principios de la reanimación de control de daños. Una vez que la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía se revierten, una reoperación planificada completa la reparación y el cierre definitivos. La estrategia en sí conlleva riesgos, incluidos los de un abdomen abierto y el síndrome compartimental abdominal, por lo que se reserva para pacientes cuya fisiología no toleraría una única operación definitiva.

Clinical relevance

La cirugía de control de daños ha reconfigurado el manejo de los pacientes más gravemente heridos y es un concepto central en la cirugía de trauma y los cuidados críticos, complementando la reanimación de control de daños. Esta entrada describe la estrategia para referencia y orientación; no define indicaciones operativas, técnicas o criterios de selección para ningún paciente individual, los cuales requieren juicio clínico y protocolos institucionales.

History

Aunque las operaciones por etapas y abreviadas tenían precedentes, el término y la estrategia explícita fueron articulados por Rotondo y sus colegas en 1993 para la lesión abdominal penetrante exanguinante, estableciendo una analogía con el control de daños naval. El concepto se extendió posteriormente más allá del abdomen y se combinó con la reanimación de control de daños, y su base de evidencia y uso apropiado han sido examinados desde entonces en revisiones sistemáticas.

Debates

¿Con qué amplitud debe aplicarse la cirugía de control de daños?

Después de un entusiasmo inicial, la estrategia se aplicó ampliamente, pero debido a que el abdomen abierto y el enfoque por etapas conllevan su propia morbilidad, la evidencia y las revisiones posteriores han enfatizado la selección cuidadosa de pacientes y han advertido contra el uso excesivo.

Seminal works

• rotondo-1993
• roberts-2021
• cannon-2018

Frequently asked questions

¿Cuál es el objetivo de la primera operación en la cirugía de control de daños?

Controlar rápidamente la hemorragia y la contaminación y cerrar temporalmente al paciente, en lugar de completar la reparación definitiva, para que la fisiología pueda corregirse antes de una segunda operación planificada.

¿Por qué no se utiliza el control de daños para todas las lesiones mayores?

El enfoque por etapas y el abdomen abierto conllevan su propia morbilidad, por lo que se reserva para pacientes cuya fisiología (la tríada letal) no toleraría una única operación definitiva prolongada; se enfatiza la selección cuidadosa.