Protocolos de Transfusión Masiva, Coagulopatía Inducida por Trauma y Reanimación de Control de Daños
La transfusión masiva es el reemplazo rápido de una gran fracción del volumen sanguíneo de un paciente durante una hemorragia catastrófica, con mayor frecuencia después de un traumatismo mayor. La práctica moderna combina protocolos de transfusión masiva predefinidos con la reanimación de control de daños, administrando plasma, plaquetas y glóbulos rojos en proporciones equilibradas para tratar la coagulopatía que acompaña a la hemorragia grave en lugar de perseguirla una vez que se desarrolla.
Definition
La transfusión masiva y el manejo de la coagulopatía constituyen el enfoque integrado de la hemorragia exanguinante que combina la administración protocolizada de componentes sanguíneos en proporciones equilibradas, la corrección de la coagulopatía inducida por trauma y la reanimación de control de daños dirigida a restaurar la hemostasia y la perfusión.
Scope
Este tema abarca la fisiología de la coagulopatía inducida por trauma, la justificación de las proporciones equilibradas de componentes (aproximadamente 1:1:1), la estructura de los protocolos de transfusión masiva, los principios de la reanimación de control de daños y el uso adyuvante de la terapia antifibrinolítica. Es una descripción de referencia sobre cómo se aborda la hemorragia exanguinante y no es un protocolo de reanimación para la atención individual.
Core questions
- ¿Qué es la coagulopatía inducida por trauma y por qué se desarrolla temprano en la hemorragia grave?
- ¿Por qué se administran componentes sanguíneos en proporciones equilibradas durante una hemorragia masiva?
- ¿Qué es un protocolo de transfusión masiva y qué implica la reanimación de control de daños?
- ¿Cuál es el papel de la terapia antifibrinolítica en la hemorragia traumática mayor?
Key concepts
- Coagulopatía inducida por trauma
- Proporción de componentes equilibrada (1:1:1)
- Protocolo de transfusión masiva
- Reanimación de control de daños
- Hipotensión permisiva
- Terapia antifibrinolítica
Mechanisms
Las lesiones graves y el shock provocan una coagulopatía endógena temprana, que luego se agrava por la hemodilución, la acidosis y la hipotermia, la llamada tríada letal. La reanimación de control de daños contrarresta esto limitando los cristaloides, transfundiendo proporciones equilibradas de plasma, plaquetas y glóbulos rojos para reconstituir algo cercano a la sangre total, y controlando rápidamente la fuente de la hemorragia. El ensayo PROPPR comparó una proporción de 1:1:1 con una de 1:1:2 y, aunque la mortalidad a las 24 horas y a los 30 días no difirió significativamente, más pacientes en el brazo de proporción equilibrada lograron la hemostasia y menos murieron por exanguinación, lo que apoya la reanimación equilibrada (holcomb-2015). La terapia antifibrinolítica con ácido tranexámico redujo la mortalidad en pacientes traumatizados con hemorragia en el ensayo CRASH-2, particularmente cuando se administró temprano (crash2-2010). Los datos de bajas en combate que muestran que la mayoría de las muertes potencialmente evitables se deben a hemorragias motivaron este paradigma de reanimación (eastridge-2012).
Clinical relevance
La comprensión de la coagulopatía inducida por trauma y la reanimación equilibrada subyace a cómo los sistemas de trauma organizan la entrega de sangre y por qué existen los protocolos de transfusión masiva. Esta entrada explica los conceptos y la evidencia; no proporciona proporciones, dosis o tiempos para tratar a un paciente individual, los cuales dependen del juicio clínico y los protocolos locales.
Epidemiology
La hemorragia es la principal causa de muerte potencialmente prevenible después de una lesión, y los análisis de bajas en combate encontraron que la mayoría de las muertes evitables se debieron a hemorragias, gran parte de ellas de fuentes no compresibles, un hallazgo que moldeó la práctica de reanimación civil y militar (eastridge-2012).
Evidence & guidelines
La reanimación con componentes equilibrados está respaldada por el ensayo PROPPR y codificada en guías de práctica de trauma como las de la Eastern Association for the Surgery of Trauma, mientras que el ácido tranexámico temprano está respaldado por CRASH-2 (holcomb-2015, cannon-2017, crash2-2010).
History
La reanimación de control de daños surgió de la experiencia militar a principios del siglo XXI, donde la transfusión de componentes en alta proporción y el control temprano de la hemorragia parecieron mejorar la supervivencia. Estas observaciones se tradujeron en protocolos civiles de transfusión masiva y se probaron en ensayos aleatorizados, mientras que CRASH-2 estableció un papel para los antifibrinolíticos en el trauma con hemorragia (eastridge-2012, holcomb-2015, crash2-2010).
Debates
- ¿Es una proporción estricta de 1:1:1 el objetivo correcto?
- El ensayo PROPPR no mostró una diferencia significativa en la mortalidad entre las proporciones 1:1:1 y 1:1:2 en general, pero los resultados secundarios favorables apoyan la reanimación equilibrada; la proporción óptima precisa y el papel de la sangre total siguen siendo objeto de debate.
Key figures
- John Holcomb
Related topics
Seminal works
- holcomb-2015
- crash2-2010
- eastridge-2012
Frequently asked questions
- ¿Qué es la reanimación de control de daños?
- Es un enfoque para la hemorragia grave que minimiza los fluidos cristaloides, transfunde plasma, plaquetas y glóbulos rojos en proporciones equilibradas, y prioriza el control rápido de la fuente de la hemorragia para limitar la coagulopatía y la tríada letal de acidosis, hipotermia y coagulopatía.
- ¿Por qué administrar plasma y plaquetas junto con glóbulos rojos en una hemorragia masiva?
- Reemplazar solo los glóbulos rojos diluye los factores de coagulación y las plaquetas y empeora la coagulopatía; la transfusión equilibrada de los tres componentes tiene como objetivo reconstituir algo más cercano a la sangre total y apoyar la hemostasia.