Enfermedad Hemolítica: Incompatibilidad ABO y Rh

La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (EHFRN) surge cuando los anticuerpos maternos atraviesan la placenta y destruyen los glóbulos rojos fetales o neonatales cuyos antígenos de superficie la madre no posee. La incompatibilidad ABO y Rh(D) son las causas clásicas: la hemólisis resultante acelera la producción de bilirrubina y puede producir anemia grave antes del nacimiento e hiperbilirrubinemia rápida y marcada posteriormente.

Definition

La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido es una condición aloinmune en la que los anticuerpos IgG maternos contra los antígenos de los glóbulos rojos fetales (los más importantes Rh(D), y en el sistema ABO anti-A o anti-B) atraviesan la placenta y causan la destrucción inmunomediada de los eritrocitos fetales y neonatales, lo que lleva a anemia e hiperbilirrubinemia no conjugada acelerada.

Scope

Esta entrada abarca la base inmunológica de la enfermedad hemolítica ABO y Rh, el contraste entre la forma ABO, generalmente más leve, y la forma Rh(D), históricamente grave, el papel de la sensibilización materna y el lugar de la EHFRN entre las causas hemolíticas de la hiperbilirrubinemia neonatal. Es una visión general de referencia sobre el mecanismo y la evidencia, no un protocolo para el manejo prenatal o neonatal.

Core questions

• ¿Cómo la incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal conduce a la destrucción de glóbulos rojos?
• ¿Por qué la enfermedad hemolítica Rh(D) suele ser más grave que la incompatibilidad ABO?
• ¿Cómo surge la sensibilización materna y cómo se relaciona con ella la profilaxis anti-D?
• ¿Cómo la hemólisis en la EHFRN acelera el aumento de la bilirrubina neonatal?

Key concepts

• Aloinmunización (sensibilización materna)
• Incompatibilidad Rh(D)
• Incompatibilidad ABO
• Transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG
• Prueba de antiglobulina directa (Coombs)
• Anemia fetal e hidropesía fetal
• Profilaxis con inmunoglobulina anti-D
• Hiperbilirrubinemia hemolítica acelerada

Mechanisms

Cuando una madre carece de un antígeno de glóbulos rojos portado por su feto, la exposición a células fetales (para Rh(D), típicamente en el parto u otros eventos sensibilizantes) puede inducir la producción de anticuerpos IgG maternos. En un embarazo posterior, estos anticuerpos IgG atraviesan la placenta, se unen a los glóbulos rojos fetales y los marcan para su destrucción, produciendo anemia fetal que en casos graves conduce a insuficiencia cardíaca de alto gasto e hidropesía. La incompatibilidad ABO difiere: los anticuerpos anti-A y anti-B de origen natural pueden afectar un primer embarazo, pero la enfermedad suele ser más leve porque los antígenos relevantes se expresan débilmente en las células fetales y también están presentes en otros tejidos que absorben anticuerpos. Después del nacimiento, la hemólisis continua aumenta drásticamente la producción de bilirrubina en un momento en que la depuración hepática es inmadura, por lo que la hiperbilirrubinemia en la EHFRN puede aumentar rápidamente. La inmunoglobulina anti-D administrada a madres Rh negativas previene la sensibilización y ha reducido en gran medida la enfermedad Rh grave.

Clinical relevance

La EHFRN es una causa hemolítica importante de hiperbilirrubinemia neonatal temprana y grave y de anemia fetal, y su prevención mediante la profilaxis anti-D es uno de los logros más destacados de la medicina perinatal. Esta entrada resume la inmunología y la evidencia para referencia; el cribado prenatal, la monitorización fetal y las decisiones de manejo neonatal son asuntos clínicos regidos por guías y no se presentan aquí como instrucciones.

Epidemiology

La inmunoprofilaxis anti-D de rutina ha reducido notablemente la incidencia de la enfermedad hemolítica Rh(D) grave en los entornos donde está disponible, dejando la incompatibilidad ABO y los anticuerpos contra otros antígenos de glóbulos rojos como contribuyentes relativamente más prominentes. La carga global de EHFRN grave sigue siendo mayor donde el cribado prenatal y la profilaxis son menos accesibles.

Evidence & guidelines

Revisiones de de Haas y colaboradores y de Moise resumen la inmunohematología, el cribado y el manejo prenatal de la EHFRN, incluyendo el papel de la profilaxis anti-D y la vigilancia fetal. Las guías de hiperbilirrubinemia de la American Academy of Pediatrics tratan la enfermedad hemolítica, incluida la hemólisis isoinmune, como un factor de riesgo de neurotoxicidad que influye en los umbrales de bilirrubina neonatal. Los protocolos prenatales específicos y los umbrales neonatales pertenecen a esas fuentes y no se reproducen aquí.

History

El reconocimiento de la enfermedad hemolítica Rh y la eritroblastosis fetal en las décadas de 1930 y 1940, seguido por el desarrollo y la introducción de la profilaxis con inmunoglobulina anti-D a finales de la década de 1960, transformó una causa antes común de muerte y discapacidad fetal y neonatal en una condición en gran medida prevenible. Los avances en la evaluación de la anemia fetal y la transfusión intrauterina mejoraron aún más los resultados para los embarazos afectados.

Debates

¿Cómo deben monitorizarse y manejarse los embarazos con aloinmunización de glóbulos rojos?

Los enfoques para la vigilancia prenatal de la anemia fetal y el momento de la intervención han evolucionado con las técnicas no invasivas, y el manejo de los embarazos aloinmunizados sigue siendo un área de práctica especializada y en evolución, más que un protocolo único y fijo.

Key figures

• Kenneth J. Moise
• Masja de Haas
• Cyril Clarke
• Ronald Finn
• Vincent Freda

Seminal works

• dehaas-2015
• moise-2008
• dennery-2001

Frequently asked questions

¿Por qué la incompatibilidad ABO suele ser más leve que la enfermedad Rh?

Los antígenos A y B se expresan débilmente en los glóbulos rojos fetales y también están presentes en otros tejidos que absorben anticuerpos, por lo que la hemólisis ABO tiende a ser menos grave, mientras que los anticuerpos Rh(D) causan una destrucción de glóbulos rojos más intensa y progresiva.

¿Cómo previene la inmunoglobulina anti-D la enfermedad hemolítica Rh?

La anti-D administrada a una madre Rh negativa elimina las células fetales Rh positivas antes de que su sistema inmunitario se sensibilice a ellas, previniendo la formación de los anticuerpos que atacarían los glóbulos rojos en un futuro embarazo.