Fototerapia y Exanguinotransfusión

La fototerapia y la exanguinotransfusión son las dos intervenciones principales para reducir la bilirrubina en la hiperbilirrubinemia neonatal. La fototerapia utiliza luz visible para convertir la bilirrubina en formas hidrosolubles que pueden excretarse sin conjugación; la exanguinotransfusión elimina físicamente la bilirrubina y los glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos y se reserva para la hiperbilirrubinemia grave o de rápido aumento.

Definition

La fototerapia es la aplicación terapéutica de luz visible, típicamente en el espectro azul-verde, para convertir la bilirrubina no conjugada en la piel en fotoproductos hidrosolubles que pueden excretarse en la bilis y la orina sin conjugación hepática. La exanguinotransfusión es un procedimiento en el que la sangre del recién nacido se extrae en pequeñas alícuotas y se reemplaza con sangre de donante, eliminando directamente la bilirrubina, los anticuerpos y los glóbulos rojos sensibilizados.

Scope

Esta entrada cubre las bases físicas y fisiológicas de la fototerapia (fotoisomerización y conversión estructural de la bilirrubina) y de la exanguinotransfusión, la relación de cada una con la gravedad de la enfermedad y su lugar en el manejo de la hiperbilirrubinemia. Explica cómo funcionan estas modalidades como conocimiento de referencia; no proporciona configuraciones de irradiancia, umbrales de tratamiento ni instrucciones de procedimiento.

Core questions

• ¿Cómo reduce la luz la bilirrubina sin requerir conjugación hepática?
• ¿Qué determina la eficacia de la fototerapia?
• ¿Cuándo se utiliza la exanguinotransfusión en lugar de solo la fototerapia?
• ¿Qué logra la exanguinotransfusión que la fototerapia no puede?

Key concepts

• Fotoisomerización de la bilirrubina
• Isomerización estructural (formación de lumirrubina)
• Fotooxidación
• Espectro e irradiancia (dosis) de luz
• Área de superficie corporal total expuesta
• Exanguinotransfusión
• Exanguinotransfusión de doble volumen
• Fototerapia intensiva versus convencional

Mechanisms

La fototerapia funciona al emitir luz absorbida por la bilirrubina en la piel, lo que impulsa reacciones fotoquímicas: isomerización configuracional reversible e isomerización estructural irreversible a lumirrubina, además de una contribución menor de la fotooxidación. Estos fotoproductos son más hidrosolubles que la bilirrubina nativa y pueden excretarse en la bilis y la orina sin ser conjugados previamente por el hígado, evitando el paso limitante de la velocidad que es inmaduro en los recién nacidos. La eficacia depende principalmente de la longitud de onda (la luz azul-verde que se superpone al pico de absorción de la bilirrubina es la más efectiva), la irradiancia administrada y el área de superficie corporal expuesta. La exanguinotransfusión, por el contrario, elimina mecánicamente la bilirrubina de la circulación junto con los anticuerpos maternos y los glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos, y por lo tanto es particularmente relevante en la enfermedad hemolítica grave; actúa rápidamente pero es más invasiva y se reserva para la hiperbilirrubinemia más grave o refractaria.

Clinical relevance

Comprender cómo la fototerapia y la exanguinotransfusión reducen la bilirrubina aclara por qué la fototerapia es la intervención no invasiva de primera línea y por qué la exanguinotransfusión se mantiene en reserva para enfermedades graves. Esta entrada presenta los mecanismos y la evidencia como referencia; la decisión de iniciar cualquiera de las modalidades, y los umbrales que la rigen, son juicios clínicos definidos por las guías actuales y no se proporcionan aquí.

Epidemiology

La fototerapia se encuentra entre los tratamientos más comúnmente administrados en el cuidado del recién nacido, mientras que la exanguinotransfusión se ha vuelto poco común donde la fototerapia efectiva y la profilaxis prenatal para la enfermedad hemolítica están disponibles, reservándose para los casos más graves. Los umbrales en los que se considera cada una dependen de la edad gestacional, la edad posnatal y los factores de riesgo de neurotoxicidad.

Evidence & guidelines

La revisión de Maisels y McDonagh describe la fotoquímica y el uso clínico de la fototerapia, y las guías de la American Academy of Pediatrics (2004; revisadas en 2022) definen umbrales basados en la edad gestacional y el riesgo para la fototerapia y la exanguinotransfusión en lactantes de 35 o más semanas de gestación. Estos umbrales y las especificaciones técnicas para una fototerapia efectiva pertenecen a esas fuentes y no se reproducen aquí.

History

El efecto reductor de la bilirrubina de la luz se reconoció en la década de 1950 después de observaciones de que la luz solar y la luz azul reducían la ictericia en una sala de recién nacidos de hospital, lo que llevó a la introducción de la fototerapia clínica. La exanguinotransfusión se había desarrollado anteriormente para tratar la enfermedad hemolítica grave del recién nacido. Durante las décadas siguientes, se aclaró la base fotoquímica de la fototerapia, la tecnología y las fuentes de luz mejoraron, y los roles relativos de las dos modalidades cambiaron a medida que la prevención y la fototerapia efectiva redujeron la necesidad de exanguinotransfusión.

Debates

¿Cuáles son los beneficios y posibles daños de la fototerapia intensiva?

Una fototerapia más intensiva reduce la bilirrubina más rápidamente, pero se han planteado preguntas sobre posibles efectos adversos, especialmente en lactantes extremadamente prematuros, lo que ha llevado a prestar atención al uso de la fototerapia en umbrales apropiados en lugar de indiscriminadamente.

Key figures

• M. Jeffrey Maisels
• Antony F. McDonagh
• R. J. Cremer
• Jerold Lucey

Seminal works

• maisels-2008
• aap-2004
• kemper-2022

Frequently asked questions

¿Cómo reduce la fototerapia la bilirrubina?

La luz absorbida por la bilirrubina en la piel la convierte en fotoproductos más hidrosolubles, principalmente a través de la isomerización estructural a lumirrubina, que puede excretarse en la bilis y la orina sin necesidad de que el hígado la conjugue primero.

¿Cuándo se necesita la exanguinotransfusión en lugar de la fototerapia?

La exanguinotransfusión se reserva para la hiperbilirrubinemia grave o de rápido aumento, a menudo en la enfermedad hemolítica, porque elimina físicamente la bilirrubina y los glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos, mientras que la fototerapia sola puede ser insuficiente en los casos más graves.