Reducción de las disparidades en salud

Reducir las disparidades en salud es el objetivo de disminuir las diferencias sistemáticas, evitables e injustas en salud entre grupos sociales definidos por factores como los ingresos, la educación, la raza o etnia, el género o el lugar. En la promoción de la salud comunitaria, esto desplaza la atención de la mejora promedio hacia quién se beneficia y hacia las condiciones sociales que producen una salud desigual.

Definition

Reducir las disparidades en salud significa actuar para disminuir las diferencias en el estado de salud que son sistemáticas, producidas socialmente, evitables y ampliamente consideradas injustas, abordando tanto la distribución desigual de los determinantes sociales de la salud como el acceso desigual a las condiciones y servicios que protegen la salud.

Scope

Este tema distingue las diferencias en salud de las inequidades, introduce los determinantes sociales de la salud que las impulsan y examina cómo los programas y las políticas intentan reducir las brechas, incluyendo el riesgo de que intervenciones bien intencionadas puedan ampliarlas. Se trata de un tratamiento de referencia de los conceptos de equidad y de la estrategia a nivel poblacional; no es una guía clínica y no aborda la atención individual.

Core questions

• ¿Cuál es la diferencia entre una disparidad en salud y una inequidad en salud?
• ¿Cuáles son los determinantes sociales de la salud y cómo producen resultados desiguales?
• ¿Por qué la promoción universal de la salud a veces puede ampliar en lugar de reducir las brechas?
• ¿Qué estrategias buscan reducir las disparidades, desde enfoques dirigidos hasta enfoques universales proporcionales?
• ¿Cómo se miden la equidad y el gradiente social?

Key concepts

• Disparidad versus inequidad
• Determinantes sociales de la salud
• Gradiente social en salud
• Desigualdad generada por la intervención (intervention-generated inequality)
• Enfoques dirigidos, universales y universales proporcionales
• Medición de la posición social
• Acción estructural (upstream) versus acción paliativa (downstream)

Key theories

Determinantes sociales de la salud

Sostiene que las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen —moldeadas por la distribución del dinero, el poder y los recursos— son los impulsores fundamentales de la salud y de las diferencias sistemáticas en salud entre grupos.

Equidad versus igualdad en salud

Distingue la igualdad (la misma provisión para todos) de la equidad (justicia que considera las necesidades diferentes), enmarcando las diferencias evitables e injustas entre grupos sociales como inequidades que justifican la acción.

Mechanisms

Las disparidades surgen porque los determinantes sociales de la salud —ingresos, educación, empleo, vivienda, condiciones del vecindario y acceso a servicios— se distribuyen de manera desigual y configuran las exposiciones, los comportamientos y la atención en todo el espectro social, produciendo un gradiente en lugar de una simple brecha entre ricos y pobres. Los programas de promoción de la salud pueden reducir estas brechas cuando llegan y benefician a grupos desfavorecidos, pero las intervenciones que dependen de la adopción individual de información o recursos pueden ser adoptadas más fácilmente por grupos aventajados, generando desigualdad inducida por la intervención (intervention-generated inequality). Por lo tanto, las estrategias tienen como objetivo ya sea dirigirse a poblaciones desfavorecidas, actuar sobre los determinantes estructurales (upstream determinants) o combinar un alcance universal con una intensidad proporcionada a la necesidad.

Clinical relevance

Este tema concierne el patrón social de la salud y la estrategia a nivel poblacional, no el manejo de pacientes individuales. Para los lectores de ciencias de la salud, proporciona la perspectiva de equidad necesaria para juzgar si un programa mejora la salud general al mismo tiempo que reduce las brechas, y aclara por qué las condiciones estructurales (upstream conditions) son importantes; no ofrece orientación diagnóstica o de tratamiento individual.

Epidemiology

La salud sigue un gradiente social: en muchos resultados, la salud mejora progresivamente con el aumento de la posición social en lugar de solo en los extremos, un patrón documentado en varios países y reflejado en el análisis de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Dado que estos patrones son sistemáticos y están ligados a condiciones sociales modificables, se consideran ampliamente evitables y, por lo tanto, como inequidades que deben reducirse.

History

La documentación de los gradientes socioeconómicos en salud, incluyendo hallazgos influyentes de cohortes sobre el nivel ocupacional, impulsó una creciente agenda de equidad a partir de la década de 1980. La Carta de Ottawa de 1986 nombró la equidad como un prerrequisito para la salud; las décadas de 1990 y 2000 vieron un trabajo metodológico sobre la medición de la posición social y la clarificación conceptual de equidad versus igualdad; y el informe de 2008 de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud situó la acción sobre los determinantes sociales en el centro de los esfuerzos para cerrar las brechas en salud en una generación.

Debates

Enfoques dirigidos versus universales

Dirigir recursos a grupos desfavorecidos puede concentrar el beneficio, pero puede estigmatizar y excluir a personas, mientras que los programas puramente universales pueden ampliar las brechas si los aventajados responden más; muchos abogan por el 'universalismo proporcional', que ofrece servicios universalmente pero con una intensidad adaptada a la necesidad.

Explicaciones y remedios conductuales versus estructurales

El debate continúa sobre hasta qué punto las disparidades reflejan comportamientos individuales versus la distribución estructural (upstream) de recursos y poder; la visión de los determinantes sociales sostiene que las reducciones duraderas requieren acción estructural, mientras que los programas centrados únicamente en el comportamiento corren el riesgo de dejar intactas las causas fundamentales.

Key figures

• Michael Marmot
• Paula Braveman
• Nancy Krieger
• David R. Williams

Seminal works

• braveman-2003
• marmot-2008
• braveman-2011
• krieger-1997

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre una disparidad en salud y una inequidad en salud?

Una disparidad es cualquier diferencia en salud entre grupos; una inequidad es el subconjunto de diferencias que son sistemáticas, producidas socialmente, evitables y ampliamente consideradas injustas. Reducir las disparidades en salud en este sentido se enfoca en las inequidades en lugar de en toda la variación.

¿Puede la promoción de la salud ampliar las brechas en salud?

Sí. Los programas que dependen de que los individuos adopten información o recursos pueden ser adoptados más fácilmente por grupos aventajados, un fenómeno denominado desigualdad generada por la intervención (intervention-generated inequality), razón por la cual se enfatizan el diseño orientado a la equidad y la acción sobre los determinantes sociales.