Infecciones fúngicas invasivas en la UCI

Las infecciones fúngicas invasivas son aquellas en las que los hongos penetran más allá de las superficies mucosas y cutáneas hacia tejidos normalmente estériles o el torrente sanguíneo. En la unidad de cuidados intensivos (UCI), se presentan principalmente en pacientes con estancias prolongadas, exposición a antibióticos de amplio espectro, catéteres venosos centrales y defensas del huésped comprometidas, siendo la candidiasis invasiva la forma más frecuente y las infecciones invasivas por mohos, como la aspergilosis, surgiendo en huéspedes seleccionados.

Definition

Una infección fúngica invasiva es la presencia y multiplicación de hongos dentro de sitios normalmente estériles —incluyendo el torrente sanguíneo (fungemia), tejidos profundos u órganos—, a diferencia de la colonización superficial de la piel o las mucosas; en la UCI, el ejemplo predominante es la candidiasis invasiva, incluyendo la candidemia.

Scope

Este tema abarca las principales micosis invasivas encontradas en cuidados críticos, los factores del huésped y relacionados con la atención que las predisponen, la dificultad de un diagnóstico oportuno y por qué son importantes para la gestión antimicrobiana y los resultados. Trata la infección fúngica invasiva como una entidad clínica a nivel conceptual y es material de referencia; no proporciona umbrales diagnósticos, selección de antifúngicos o regímenes de tratamiento.

Core questions

• ¿Qué pacientes críticos tienen riesgo de pasar de la colonización fúngica a la infección invasiva?
• ¿Por qué es difícil diagnosticar la candidiasis invasiva de forma oportuna en la UCI?
• ¿Cómo se relaciona la exposición a antibióticos y dispositivos con el riesgo fúngico invasivo?
• ¿Cómo se distingue la infección fúngica invasiva (profunda) de la colonización inofensiva?

Key concepts

• Candidiasis invasiva y candidemia
• Colonización versus invasión
• Infección invasiva por mohos (p. ej., aspergilosis)
• Inmunosupresión del huésped y factores de riesgo
• Catéter venoso central como portal y foco
• Incertidumbre diagnóstica y marcadores no culturales
• Control de la fuente de un foco infectado

Mechanisms

La candidiasis invasiva suele comenzar cuando las especies de Candida que colonizan el intestino y la piel acceden al torrente sanguíneo a través de barreras alteradas —incluyendo catéteres intravasculares y lesiones de la mucosa gastrointestinal— en huéspedes cuyas defensas están comprometidas por enfermedades críticas, cirugía o inmunosupresión; la terapia antibacteriana de amplio espectro favorece aún más el sobrecrecimiento fúngico al suprimir la flora bacteriana competidora (Kullberg 2015). Las infecciones invasivas por mohos, como la aspergilosis, surgen principalmente por inhalación en huéspedes más profundamente inmunocomprometidos o, cada vez más reconocido, gravemente enfermos. Dado que los hemocultivos son poco sensibles y los signos no son específicos, la infección fúngica invasiva a menudo se diagnostica tarde, lo cual es una de las razones por las que conlleva una alta mortalidad (Pappas 2016).

Clinical relevance

Las infecciones fúngicas invasivas en la UCI se asocian con una alta mortalidad y son fáciles de pasar por alto porque su presentación se superpone con la sepsis bacteriana. Esta entrada explica por qué son una consideración importante en el paciente crítico y cómo el campo conceptualiza el riesgo y el diagnóstico; es material de referencia educativo y no ofrece criterios diagnósticos, opciones de antifúngicos, dosificación o guías de tratamiento.

Epidemiology

Las especies de Candida se encuentran entre las causas más comunes de infección del torrente sanguíneo asociada a la atención sanitaria, y la candidiasis invasiva se concentra en pacientes con estancias prolongadas en la UCI, catéteres venosos centrales, exposición a antibióticos de amplio espectro, cirugía abdominal reciente y nutrición parenteral. La guía de candidiasis de la IDSA resume las poblaciones en riesgo y el marco de manejo (Pappas 2016), mientras que Kullberg y Arendrup (2015) revisan la epidemiología y patogénesis de la candidiasis invasiva.

History

La conciencia sobre la candidiasis invasiva como un problema importante en la UCI creció junto con los avances en cuidados críticos que permitieron a pacientes más enfermos sobrevivir más tiempo con soporte más invasivo. La guía de candidiasis de la IDSA de 2016 (Pappas 2016) y las revisiones contemporáneas (Kullberg 2015) consolidaron la comprensión moderna de quién está en riesgo y cómo debe abordarse conceptualmente la infección fúngica invasiva.

Debates

¿Cómo debe dirigirse la terapia antifúngica empírica o pre-emptiva?

El diagnóstico tardío impulsa a tratar a pacientes de alto riesgo antes de la confirmación, pero la mayoría de los pacientes colonizados o en riesgo nunca desarrollan una infección invasiva, por lo que se utilizan puntuaciones de riesgo y marcadores no culturales para evitar tanto el infratratamiento como la exposición indiscriminada a antifúngicos; la estrategia de activación óptima sigue siendo objeto de debate.

Seminal works

• kullberg-2015
• pappas-2016

Frequently asked questions

¿Qué hace que una infección fúngica sea 'invasiva'?

Es invasiva cuando los hongos se mueven más allá de las superficies cutáneas y mucosas hacia sitios normalmente estériles como el torrente sanguíneo o los tejidos profundos, a diferencia de la colonización superficial; en la UCI, la forma invasiva más común es la candidiasis invasiva, incluyendo la candidemia.

¿Por qué las infecciones fúngicas invasivas a menudo se diagnostican tarde en la UCI?

Los hemocultivos para Candida son relativamente poco sensibles y los signos se superponen con la sepsis bacteriana, por lo que la infección fúngica invasiva puede ser difícil de confirmar tempranamente, lo que contribuye a su alta mortalidad y al interés en las puntuaciones de riesgo y los marcadores no culturales.