Controversias en reanimación y control de daños

Varias de las preguntas más trascendentales en la reanimación de trauma siguen siendo genuinamente debatidas: cuán agresivamente se deben administrar líquidos antes de controlar la hemorragia, en qué proporciones se deben transfundir productos sanguíneos, cuándo se debe escalonar la cirugía en función de la fisiología en lugar de la anatomía, y qué tan ampliamente se pueden aplicar los hallazgos de una población a otra. Este tema examina esas controversias y la evidencia que las enmarca, tratando el desacuerdo en sí mismo como un objeto de estudio.

Definition

Las controversias en reanimación y control de daños son las preguntas no resueltas o en evolución sobre el momento, los objetivos y la composición de la reanimación temprana del trauma y el escalonamiento de la cirugía, donde la evidencia es incompleta, contradictoria o limitada en su generalizabilidad.

Scope

Cubre los principales debates sobre reanimación —reanimación permisiva (hipotensiva), cirugía de control de daños y reanimación de control de daños, proporciones de transfusión equilibradas y uso de antifibrinolíticos— y por qué los ensayos de alta calidad los han acotado pero no los han resuelto por completo. Es un estudio de referencia de la evidencia y las preguntas abiertas, no un protocolo para el manejo de un paciente individual.

Core questions

• ¿Cuán agresivamente se deben administrar líquidos antes del control quirúrgico de la hemorragia, y para quién?
• ¿Qué proporción de transfusión de plasma, plaquetas y glóbulos rojos apoya mejor al paciente traumatizado con hemorragia?
• ¿Cuándo deben los cirujanos abreviar las operaciones por razones fisiológicas (control de daños) en lugar de completar la reparación definitiva?
• ¿Qué tan bien se generalizan los resultados de los ensayos de referencia a través de los mecanismos y entornos de lesión?

Key concepts

• Reanimación permisiva (hipotensiva)
• Cirugía de control de daños
• Reanimación de control de daños
• Coagulopatía inducida por trauma
• Transfusión equilibrada (1:1:1)
• Terapia antifibrinolítica
• Equilibrio clínico y generalizabilidad

Mechanisms

Los debates se basan en racionalidades fisiológicas contrapuestas. Limitar los líquidos antes del control de la hemorragia puede evitar el desplazamiento del coágulo, la dilución de los factores de coagulación y el empeoramiento de la hemorragia, lo cual es la base de la reanimación permisiva probada en lesiones penetrantes de tronco (Bickell et al., 1994). La cirugía de control de daños abrevia la operación inicial para detener la hemorragia y la contaminación y restaurar la fisiología antes de la reparación definitiva (Rotondo et al., 1993), y la reanimación de control de daños la combina con una transfusión equilibrada temprana para abordar la coagulopatía que se desarrolla tempranamente en el trauma grave (Holcomb et al., 2007). Ensayos como PROPPR y CRASH-2 prueban entonces elementos específicos —proporción de transfusión y momento de administración de antifibrinolíticos— frente a los resultados de los pacientes (Holcomb et al., 2015; CRASH-2, 2010).

Clinical relevance

Estas controversias moldean cómo se redactan y revisan las guías de trauma, y comprenderlas ayuda a los lectores a entender por qué las recomendaciones difieren entre entornos y a lo largo del tiempo. El tema examina la evidencia y las preguntas abiertas y no proporciona instrucciones de reanimación individualizadas.

Epidemiology

La hemorragia es una de las principales causas de muerte temprana por trauma, potencialmente prevenible, razón por la cual las preguntas sobre reanimación y control de daños cubiertas aquí han atraído grandes ensayos aleatorizados y un debate sostenido (CRASH-2, 2010).

Evidence & guidelines

La evidencia abarca desde un ensayo aleatorizado fundamental sobre el momento de la administración de líquidos en lesiones penetrantes de tronco (Bickell et al., 1994) y el origen observacional de la cirugía de control de daños (Rotondo et al., 1993) hasta grandes ensayos modernos sobre la proporción de transfusión (PROPPR; Holcomb et al., 2015) y la terapia antifibrinolítica (CRASH-2, 2010); cada uno ha informado las guías, dejando abiertas las preguntas sobre la generalizabilidad.

History

La carga agresiva temprana de líquidos era la enseñanza estándar hasta que el ensayo de Bickell y sus colegas de 1994 la cuestionó en lesiones penetrantes de tronco. La cirugía de control de daños fue nombrada en 1993, y en la década de 2000 la experiencia en el campo de batalla y civil consolidó la reanimación de control de daños y la transfusión equilibrada, que grandes ensayos como PROPPR y CRASH-2 probaron posteriormente, refinando pero no terminando los debates subyacentes.

Debates

¿Cuán universal es la hipotensión permisiva?

La evidencia para limitar los líquidos antes del control de la hemorragia es más sólida en lesiones penetrantes de tronco con tiempos de transporte cortos; su extensión a traumatismos contusos o a pacientes con lesión cerebral traumática es controvertida debido al riesgo de perfusión inadecuada.

¿Mejora la supervivencia una proporción de transfusión de 1:1:1?

El ensayo PROPPR no encontró una diferencia significativa en la mortalidad a las 24 horas o a los 30 días entre las proporciones 1:1:1 y 1:1:2, pero informó de una mayor hemostasia y menos muertes por exanguinación con 1:1:1, dejando la proporción óptima y su interpretación en debate.

Key figures

• William Bickell
• Michael Rotondo
• John Holcomb
• Kenneth Mattox

Seminal works

• bickell-1994
• rotondo-1993
• holcomb-2015-proppr
• crash2-2010

Frequently asked questions

¿Por qué la hipotensión permisiva es controvertida en lugar de universalmente adoptada?

La evidencia de ensayo más sólida se encuentra en lesiones penetrantes de tronco con transporte rápido; si el mismo enfoque ayuda en traumatismos contusos o cuando hay lesión cerebral traumática es incierto, porque una perfusión demasiado baja también puede causar daño.

¿Resolvió el ensayo PROPPR la cuestión de la proporción de transfusión?

No completamente. No encontró una diferencia significativa en la mortalidad general entre 1:1:1 y 1:1:2, pero los hallazgos secundarios favorecieron la proporción más equilibrada, por lo que la interpretación y la práctica aún varían.