Evaluación de la evidencia y valoración crítica

La evaluación y valoración crítica de la evidencia es el juicio riguroso sobre si un estudio o cuerpo de evidencia es válido, qué significan sus resultados y si son aplicables a una pregunta determinada. Es la habilidad analítica central de la medicina basada en la evidencia, que separa la fiabilidad de la evidencia de la contundencia de sus afirmaciones.

Definition

La valoración crítica es el proceso sistemático de examinar la investigación para juzgar su validez interna (ausencia de sesgo), la magnitud y precisión de sus resultados, y su validez externa (aplicabilidad), de modo que se pueda establecer la fiabilidad de la evidencia antes de su uso.

Scope

Este tema abarca la jerarquía de la evidencia, la evaluación estructurada del riesgo de sesgo en estudios individuales, la gradación de la certeza de un cuerpo de evidencia y el juicio de aplicabilidad. Es un tema metodológico y de referencia sobre cómo se juzga la evidencia, no una fuente de instrucciones de tratamiento.

Core questions

• ¿El diseño y la realización del estudio están libres de sesgos importantes?
• ¿Cuál es la magnitud y precisión del efecto reportado?
• ¿Qué grado de certeza tiene el cuerpo de evidencia general?
• ¿Los resultados se aplican a los pacientes o a la pregunta en cuestión?

Key concepts

• Validez interna y riesgo de sesgo
• Validez externa y aplicabilidad
• Jerarquía de la evidencia
• Certeza (calidad) de la evidencia
• Magnitud del efecto y precisión
• Herramientas de valoración estructurada (RoB 2, AMSTAR 2)

Mechanisms

La valoración procede del estudio individual al cuerpo de evidencia. Para un ensayo aleatorizado, herramientas estructuradas como RoB 2 examinan los dominios donde puede introducirse el sesgo: aleatorización, desviaciones de las intervenciones previstas, datos faltantes, medición e informe selectivo. Para una revisión sistemática, AMSTAR 2 evalúa la calidad metodológica. Entre los estudios, el marco GRADE clasifica la certeza de un cuerpo de evidencia como alta, moderada, baja o muy baja, reduciéndola por riesgo de sesgo, inconsistencia, indirectitud, imprecisión y sesgo de publicación, y aumentándola por características como efectos grandes. Esta clasificación de certeza alimenta entonces el paso de la evidencia a la recomendación. Subyacente a todo esto está el principio de la medicina basada en la evidencia de que la evidencia externa debe ser valorada antes de integrarse con la experiencia clínica.

Clinical relevance

La valoración crítica determina cuánto peso debe tener una pieza de evidencia en las decisiones de formularios, el desarrollo de guías y la respuesta a preguntas de información sobre medicamentos. Es una habilidad de referencia para ponderar la literatura médica y describe cómo se juzga la evidencia; no dirige por sí misma el diagnóstico o la terapia individual.

Evidence & guidelines

Varios instrumentos ampliamente adoptados estandarizan la valoración: la herramienta Cochrane RoB 2 para el riesgo de sesgo en ensayos aleatorizados, AMSTAR 2 para la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas, y el marco GRADE para clasificar la certeza de un cuerpo de evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Estas herramientas son mantenidas por sus grupos desarrolladores y actualizadas a medida que evolucionan los métodos.

History

La valoración crítica fue formalizada por los movimientos de epidemiología clínica y medicina basada en la evidencia de las décadas de 1980 y 1990, con Sackett y sus colegas articulando sus principios. Siguieron instrumentos estructurados: las herramientas Cochrane de riesgo de sesgo (revisadas como RoB 2), AMSTAR para la calidad de las revisiones sistemáticas (revisado como AMSTAR 2), y el enfoque GRADE para la gradación de la certeza, que juntos reemplazaron el juicio informal por criterios explícitos y reproducibles.

Key figures

• David Sackett
• Gordon Guyatt
• Jonathan Sterne
• Beverley Shea

Seminal works

• sackett-1996
• guyatt-2008-grade
• sterne-2019-rob2
• shea-2017-amstar2

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre validez interna y externa?

La validez interna se refiere a si el resultado de un estudio está libre de sesgos y refleja un efecto verdadero en su propia muestra; la validez externa se refiere a si ese resultado es aplicable a otros pacientes, entornos o preguntas.

¿Un lugar más alto en la jerarquía de la evidencia garantiza una mejor respuesta?

No. El diseño del estudio establece la fuerza potencial de la evidencia, pero un ensayo o revisión mal realizado aún puede estar sesgado, razón por la cual se aplican a cada estudio una valoración estructurada del riesgo de sesgo y una gradación de la certeza.