Revisión sistemática y metaanálisis

Una revisión sistemática es una síntesis estructurada de todos los estudios que abordan una pregunta definida, y un metaanálisis es la combinación estadística de sus resultados en una única estimación. Juntos, se sitúan en la cima de la jerarquía de la evidencia para preguntas sobre el efecto de una intervención, y dentro de la información sobre medicamentos, son las herramientas principales para resumir lo que la literatura dice colectivamente sobre un fármaco. Esta entrada trata el tema dentro de la farmacia clínica y la evaluación de la literatura; existe una entrada paralela en epidemiología.

Definition

Una revisión sistemática utiliza métodos explícitos y reproducibles para identificar, evaluar y sintetizar todos los estudios relevantes para una pregunta definida; un metaanálisis es la combinación estadística de resultados de estudios comparables dentro de dicha revisión para producir una estimación de efecto combinada.

Scope

Este tema cubre el proceso de revisión sistemática —protocolo, búsqueda exhaustiva, cribado, evaluación del riesgo de sesgo y síntesis— y los métodos metaanalíticos utilizados para combinar resultados, incluyendo los modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios, y la evaluación de la heterogeneidad. Es un tema metodológico y de referencia sobre la síntesis de evidencia, no una fuente de instrucciones de tratamiento.

Core questions

• ¿Cómo se define una pregunta de revisión y un protocolo para hacer reproducible la búsqueda?
• ¿Cómo se identifican, criban y evalúan los estudios en cuanto al riesgo de sesgo?
• ¿Cuándo se pueden combinar los resultados y qué modelo se debe utilizar?
• ¿Cómo se mide e interpreta la heterogeneidad entre estudios?
• ¿Cómo se informa la síntesis resultante y se evalúa su calidad?

Key concepts

• Protocolo preregistrado y búsqueda reproducible
• Cribado y selección de estudios
• Estimación de efecto combinada
• Modelos de efectos fijos versus efectos aleatorios
• Heterogeneidad y la estadística I-cuadrado
• Sesgo de publicación
• Estándares de notificación y evaluación (PRISMA, AMSTAR 2)

Mechanisms

Una revisión sistemática sigue un protocolo preespecificado: una búsqueda exhaustiva en múltiples bases de datos, cribado duplicado según criterios explícitos, evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos y síntesis. Cuando los estudios son comparables, el metaanálisis combina sus estimaciones de efecto, ponderando cada una por su precisión. Un modelo de efectos fijos asume un único efecto verdadero común, mientras que un modelo de efectos aleatorios —formalizado por DerSimonian y Laird— asume que el efecto verdadero varía entre los estudios e incorpora esa varianza entre estudios. La heterogeneidad se cuantifica mediante estadísticas como el I-cuadrado, introducido por Higgins y colaboradores, para expresar la proporción de variación debida a diferencias genuinas en lugar de al azar. Se examina el sesgo de publicación, en el que los estudios con resultados positivos tienen más probabilidades de aparecer, porque puede distorsionar la estimación combinada. PRISMA estandariza cómo se informa todo el proceso, y AMSTAR 2 evalúa la calidad metodológica de la revisión completada.

Clinical relevance

Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis proporcionan la evidencia resumida que respalda las decisiones de los formularios, las recomendaciones de las guías y muchas respuestas de información sobre medicamentos. Este tema describe cómo se sintetiza esa evidencia y apoya su lectura crítica; es un recurso de referencia y no una base para decisiones diagnósticas o de tratamiento individualizadas.

Evidence & guidelines

La síntesis de evidencia se rige por estándares establecidos: la declaración PRISMA (2009, actualizada en 2020) para informar revisiones sistemáticas y metaanálisis, y el instrumento AMSTAR 2 para evaluar su calidad metodológica. La cuantificación de la heterogeneidad mediante I-cuadrado y la combinación de efectos aleatorios mediante el método de DerSimonian-Laird son componentes analíticos estándar.

History

La combinación cuantitativa de resultados de estudios tiene sus raíces en la estadística de principios del siglo XX, y el término metaanálisis fue acuñado en la década de 1970. El método de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird de 1986 se convirtió en un pilar del metaanálisis médico, y la estadística I-cuadrado de Higgins y colaboradores de 2003 estandarizó la descripción de la heterogeneidad. La declaración PRISMA, publicada por primera vez en 2009 y actualizada en 2020, formalizó entonces la notificación transparente de las revisiones sistemáticas.

Debates

Combinación de efectos fijos versus efectos aleatorios

La elección del modelo incorpora una suposición sobre si los estudios estiman un único efecto común o una distribución de efectos; los modelos de efectos aleatorios dan más peso a los estudios más pequeños y a los intervalos más amplios, y la elección apropiada depende de la heterogeneidad y del objetivo inferencial.

Key figures

• David Moher
• Matthew Page
• Julian Higgins
• Rebecca DerSimonian
• Nan Laird

Seminal works

• moher-2009-prisma
• dersimonian-1986
• higgins-2003
• page-2021-prisma

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre una revisión sistemática y un metaanálisis?

Una revisión sistemática es el proceso estructurado de encontrar, evaluar y sintetizar todos los estudios relevantes; un metaanálisis es el paso estadístico opcional dentro de ella que combina resultados comparables en una única estimación.

¿Qué me dice la estadística I-cuadrado?

Estima la proporción de la variación total entre estudios que se debe a una heterogeneidad real en lugar de al azar, ayudando a juzgar si es apropiado combinar los resultados en una única estimación.