Calificación de la Certeza de la Evidencia

La calificación de la certeza de la evidencia es el juicio sobre cuán seguro se puede estar de que un efecto estimado se acerca a la verdad para un resultado dado. Es una propiedad de un cuerpo de evidencia completo, más que de un solo estudio, y en el marco GRADE se expresa en cuatro categorías —alta, moderada, baja y muy baja— después de considerar tanto las limitaciones como las fortalezas de la investigación disponible.

Definition

La certeza de la evidencia es una evaluación graduada —alta, moderada, baja o muy baja— del grado en que se puede confiar en que el efecto verdadero para un resultado se encuentra cerca de la estimación derivada del cuerpo de evidencia.

Scope

La entrada cubre lo que significa la certeza (a veces denominada calidad o confianza en la evidencia), las cuatro categorías, los factores que la disminuyen o la aumentan, y cómo se resume. Es una referencia metodológica distinta del riesgo de sesgo (una propiedad de un solo estudio) y de la fuerza de la recomendación.

Key concepts

• La certeza como propiedad de un cuerpo de evidencia, no de un solo estudio
• Cuatro categorías: alta, moderada, baja, muy baja
• Calificación específica del resultado
• Factores de disminución: riesgo de sesgo, inconsistencia, indirectez, imprecisión, sesgo de publicación
• Factores de aumento para la evidencia observacional: efecto grande, dosis-respuesta, posible sesgo (confounding) en contra del efecto
• Tabla de resumen de hallazgos
• Distinción de la fuerza de la recomendación

Mechanisms

La calificación de la certeza comienza desde el punto de partida basado en el diseño utilizado en GRADE —ensayos aleatorizados como alta, estudios observacionales como baja— y luego disminuye por cinco dominios: riesgo de sesgo entre estudios, inconsistencia de los resultados, indirectez de la evidencia respecto a la pregunta, imprecisión de la estimación combinada y sesgo de publicación sospechado. La evidencia observacional puede ser calificada al alza cuando el efecto es grande, cuando hay un gradiente dosis-respuesta presente, o cuando un posible sesgo residual (confounding) habría reducido en lugar de creado el efecto observado. El juicio combinado produce uno de los cuatro niveles de certeza para cada resultado importante, típicamente mostrado en una tabla de resumen de hallazgos; responde a '¿cuánto podemos confiar en esta estimación?' por separado de '¿cuán fuerte es la recomendación?'.

Clinical relevance

Las calificaciones de certeza indican a los lectores de guías y revisiones cuánto peso puede soportar una conclusión: un hallazgo de alta certeza es poco probable que cambie con más investigación, mientras que una certeza muy baja señala que el efecto verdadero es bastante incierto. Esto comunica la fiabilidad de la evidencia y describe la metodología de evaluación; no es en sí mismo una directriz para la atención individual.

Evidence & guidelines

El constructo de certeza de cuatro niveles y las reglas para ascender o descender se establecieron en el consenso GRADE (Guyatt et al., 2008) y se detallaron en la serie de guías GRADE, incluyendo la introducción y las tablas de resumen de hallazgos (Guyatt et al., 2011), la lógica general de la calificación de la calidad (Balshem et al., 2011), y el dominio de limitaciones del estudio (Guyatt et al., 2011). Las calificaciones de certeza son ahora estándar en las revisiones Cochrane y en muchas guías clínicas.

History

Antes de GRADE, la 'calidad de la evidencia' a menudo se equiparaba con el diseño del estudio o con las puntuaciones de calidad de un solo estudio. GRADE lo redefinió a partir de 2004 como una certeza específica del resultado sobre el cuerpo de evidencia, y la serie de guías de 2011 especificó cómo cada dominio la aumenta o la disminuye. La terminología cambió con el tiempo de 'calidad de la evidencia' a 'certeza de la evidencia' para enfatizar que la calificación se refiere a la confianza en la estimación más que solo a la calidad metodológica.

Debates

¿Es la escala de cuatro categorías demasiado burda?

Colapsar una noción continua de confianza en cuatro etiquetas facilita la comunicación, pero puede ocultar juicios limítrofes y el razonamiento detrás de una disminución; GRADE aborda esto al requerir razones explícitas y documentadas para cada decisión de calificación.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Howard Balshem
• Holger Schunemann
• Andrew Oxman

Seminal works

• guyatt-2008-grade
• balshem-2011
• guyatt-2011-intro

Frequently asked questions

¿Es la certeza de la evidencia lo mismo que el riesgo de sesgo?

No. El riesgo de sesgo es una propiedad de un estudio individual, mientras que la certeza de la evidencia es un juicio general sobre un cuerpo de evidencia para un resultado; el riesgo de sesgo es uno de varios factores que pueden disminuir la certeza.

¿Qué afirma realmente la 'alta certeza'?

Significa que estamos muy seguros de que el efecto verdadero se encuentra cerca de la estimación, por lo que es poco probable que una investigación adicional cambie la conclusión para ese resultado; las categorías inferiores señalan una incertidumbre progresivamente mayor.