Historias Clínicas Electrónicas e Interoperabilidad

Una historia clínica electrónica (HCE) es un registro digital y longitudinal de la información de salud de un paciente, mantenido por los proveedores de atención médica. La interoperabilidad es la capacidad de las HCE y otros sistemas para intercambiar datos y utilizarlos de manera consistente entre organizaciones. Juntos, forman el núcleo de la infraestructura de datos clínicos, determinando si la información del paciente puede seguir al paciente y ser reutilizada para la atención, el análisis y la salud pública.

Definition

Una historia clínica electrónica es una colección longitudinal computarizada de la información de salud de un individuo, creada y mantenida a través de diferentes encuentros y proveedores; la interoperabilidad es el grado en que dichos registros pueden intercambiarse entre sistemas y los datos intercambiados pueden interpretarse y utilizarse correctamente.

Scope

Este tema abarca el contenido de las historias clínicas electrónicas y cómo difieren de los registros en papel y departamentales anteriores, los niveles de interoperabilidad, y los estándares de datos y modelos de intercambio que permiten que los registros sean compartidos y comprendidos entre sistemas. Se presenta como una referencia sobre conceptos de registros e intercambio de datos, más que como una guía para seleccionar u operar un producto HCE específico.

Core questions

• ¿Qué información contiene una historia clínica electrónica y cómo está estructurada?
• ¿Qué significa la interoperabilidad y qué niveles tiene?
• ¿Qué estándares permiten que los datos de salud se muevan y se comprendan entre sistemas?
• ¿Cómo afecta el diseño de los registros a la reutilización de datos para análisis e investigación?

Key concepts

• Historia clínica electrónica (HCE)
• Interoperabilidad sintáctica y semántica
• Estándares de intercambio de datos (como HL7 FHIR)
• Terminologías y sistemas de codificación
• Intercambio de información de salud
• Datos estructurados versus no estructurados
• Uso secundario de datos clínicos

Mechanisms

Las historias clínicas electrónicas almacenan datos clínicos, administrativos y auxiliares como campos estructurados, términos codificados y texto libre. La interoperabilidad opera en múltiples niveles: la interoperabilidad sintáctica permite a los sistemas intercambiar datos en un formato de mensaje o documento compartido, mientras que la interoperabilidad semántica permite al sistema receptor interpretar el significado de los datos, típicamente basándose en terminologías compartidas y recursos estandarizados. Las plataformas de aplicaciones basadas en estándares permiten que las aplicaciones externas lean y escriban en los registros a través de interfaces definidas, posibilitando el intercambio y la reutilización de datos sin una integración a medida para cada sistema.

Clinical relevance

Dado que los registros electrónicos contienen los datos en los que confían los clínicos, su exhaustividad, estructura e intercambiabilidad influyen en la coordinación de la atención y en la viabilidad de usos secundarios como la medición de la calidad y la investigación. Esta entrada describe los registros y la interoperabilidad como una referencia; no indica cómo deben introducirse los datos clínicos ni cómo debe utilizarse un sistema particular en la atención.

Epidemiology

La adopción de registros electrónicos era limitada en algunos sistemas de salud a finales de la década de 2000 antes de que los incentivos políticos impulsaran una amplia aceptación, tras lo cual la atención pasó de la adopción a si los registros podían realmente intercambiar datos a través de los límites organizacionales.

Evidence & guidelines

La evidencia abarca encuestas de adopción, descripciones informáticas de estándares de interoperabilidad y revisiones metodológicas sobre cómo se reutilizan los datos de los registros. Los estudios de adopción, las descripciones de plataformas interoperables basadas en estándares y las revisiones sistemáticas del desarrollo de modelos de predicción a partir de datos de registros orientan conjuntamente el tema; los estándares de interoperabilidad son mantenidos por organismos de estandarización en lugar de ser guías clínicas.

History

Los registros electrónicos evolucionaron de sistemas de facturación y departamentales hacia registros longitudinales integrados, con una adopción acelerada bajo incentivos políticos a finales de la década de 2000 y en la década de 2010. Una vez que los registros se generalizaron, el problema limitante se desplazó hacia la interoperabilidad, motivando enfoques de intercambio de datos estandarizados y amigables para las aplicaciones, destinados a permitir que la información se moviera a través del fragmentado panorama de sistemas.

Debates

¿Por qué la interoperabilidad se ha quedado rezagada con respecto a la adopción de las HCE?

Los registros se volvieron casi universales en algunos sistemas, sin embargo, los datos aún se mueven deficientemente entre organizaciones; los observadores atribuyen esto a estándares en competencia, incentivos comerciales en contra del intercambio de datos y la dificultad de la interoperabilidad semántica, lo que motiva las plataformas de intercambio basadas en estándares.

Key figures

• Ashish Jha
• David Blumenthal
• Kenneth Mandl
• Isaac Kohane

Seminal works

• jha-2009
• mandel-2016

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre interoperabilidad sintáctica y semántica?

La interoperabilidad sintáctica significa que dos sistemas pueden intercambiar datos en un formato compartido; la interoperabilidad semántica significa que el sistema receptor también puede interpretar el significado de esos datos, lo que generalmente requiere terminologías y estándares compartidos.

¿Por qué las historias clínicas electrónicas se utilizan para algo más que la atención directa?

Debido a que acumulan datos longitudinales detallados, los registros apoyan usos secundarios como la medición de la calidad, el análisis y la investigación, aunque dicha reutilización depende de la calidad de los datos, su estructura y una gobernanza adecuada.