Registros Electrónicos de Salud y Documentación Clínica

Un registro electrónico de salud (RES) es una colección digital longitudinal de la información de salud de un paciente, creada y mantenida a través de uno o más entornos de atención. Como tema dentro de la informática de la salud, los RES y la documentación clínica abarcan cómo se capturan, almacenan, muestran y comparten los datos del paciente, y cómo el paso de los registros en papel a los digitales redefine el trabajo clínico, la calidad de los datos y el flujo de información en todo el sistema de salud.

Definition

Los registros electrónicos de salud son sistemas informáticos para crear, almacenar, recuperar y compartir la documentación generada durante la atención al paciente, con el objetivo de apoyar la atención clínica, la comunicación, la administración, la medición de la calidad y el uso secundario de los datos de salud.

Scope

Esta área orienta al lector hacia el RES como un sistema sociotécnico más que como un producto único: su arquitectura y componentes, los métodos por los cuales las observaciones clínicas se convierten en datos documentados, la dinámica organizacional de la implementación y adopción, las consecuencias de la documentación digital en la usabilidad y la carga de trabajo del clínico, y los estándares que permiten el intercambio de registros entre instituciones. Se enmarcan estos temas como referencias en informática y política de salud, no como instrucciones operativas o clínicas.

Sub-topics

• Arquitectura, Componentes e Integración del Flujo de Trabajo de la HCE
• Implementación, Adopción y Efectos Organizacionales de los EHR
• Usabilidad de la HCE, Fatiga por Alertas y Carga del Clínico
• Interoperabilidad e Intercambio de Información Sanitaria
• Captura de Datos Estructurados y Documentación Clínica

Core questions

• ¿Cómo se capturan y representan las observaciones clínicas como datos estructurados y no estructurados en un RES?
• ¿Qué factores organizacionales y humanos determinan el éxito o fracaso de la implementación de un RES?
• ¿Cómo afecta la documentación digital la carga de trabajo del clínico, la usabilidad y la seguridad del paciente?
• ¿Qué estándares y acuerdos permiten el intercambio de información de salud entre sistemas?

Key concepts

• Registro longitudinal del paciente
• Documentación estructurada versus narrativa
• Uso Significativo (Meaningful Use) e incentivos de adopción
• Soporte a la decisión clínica
• Usabilidad y carga de trabajo del clínico
• Interoperabilidad e intercambio de información de salud
• Uso secundario de datos de RES
• Calidad y completitud de los datos

Mechanisms

Un RES registra los productos de la atención clínica —observaciones, órdenes, resultados, notas y datos administrativos— en un almacén digital que puede ser recuperado, reutilizado y transmitido. La sustitución de los registros en papel modifica quién introduce los datos, cómo se estructuran y cómo se mueven: la entrada estructurada y las terminologías codificadas hacen que los datos sean computables para el apoyo a la toma de decisiones y el análisis, mientras que las notas narrativas preservan el matiz clínico. Grandes programas de políticas como los incentivos de Meaningful Use y HITECH en Estados Unidos impulsaron una rápida adopción, tras lo cual la atención pasó de si los registros eran digitales a si eran utilizables, seguros y conectados (Jha, 2009; Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).

Clinical relevance

Los RES constituyen la infraestructura de información central de la atención clínica contemporánea, y comprender cómo capturan y mueven los datos es parte de la lectura crítica de la evidencia sobre la tecnología de la información en salud. Esta entrada describe el RES como un sistema y sus efectos documentados en la calidad, la eficiencia y la experiencia del clínico; es material de referencia sobre sistemas de información de salud y no es una guía operativa o clínica.

Evidence & guidelines

La evidencia temprana de revisiones sistemáticas encontró que los beneficios de la tecnología de la información en salud se concentraban en un pequeño número de instituciones líderes y eran desiguales entre los diferentes entornos (Chaudhry et al., 2006). Encuestas nacionales posteriores documentaron una baja adopción inicial de los RES en hospitales de EE. UU., seguida de un rápido crecimiento bajo programas federales de incentivos (Jha et al., 2009; Adler-Milstein & Jha, 2017). Estas fuentes descriptivas y de nivel de revisión caracterizan el campo; esta entrada no emite recomendaciones clínicas.

History

Los registros de pacientes basados en computadora se exploraron desde las décadas de 1960 y 1970 en adelante, pero permanecieron limitados a sistemas académicos e integrados durante décadas. En Estados Unidos, la Ley HITECH de 2009 y sus incentivos de Meaningful Use impulsaron un rápido cambio de los registros en papel a los digitales en hospitales y consultorios ambulatorios, tras lo cual la literatura pasó de la adopción a las consecuencias de la documentación digital para la seguridad, la usabilidad y la interoperabilidad (Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).

Debates

¿La adopción de los RES generó las mejoras prometidas en calidad y eficiencia?

Las revisiones iniciales encontraron beneficios concentrados en instituciones líderes, y trabajos posteriores documentaron efectos mixtos en costos y resultados, dejando el valor neto de la adopción a gran escala como una cuestión continua.

Key figures

• David Blumenthal
• Ashish Jha
• Julia Adler-Milstein
• Basit Chaudhry
• Paul Shekelle

Seminal works

• chaudhry-2006
• jha-2009
• blumenthal-2010

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre un RES y un RME?

Los términos a menudo se usan indistintamente; un registro médico electrónico (RME) a veces se describe como un historial digital de una sola organización, mientras que un registro electrónico de salud (RES) se concibe como un registro longitudinal destinado a abarcar múltiples entornos de atención.

¿Por qué la adopción de los RES se aceleró tan rápidamente en Estados Unidos?

La Ley HITECH de 2009 vinculó incentivos financieros a la demostración del Uso Significativo (Meaningful Use) de los RES certificados, lo que impulsó una rápida adopción en hospitales y consultorios.