Trastorno de Conducta

El trastorno de conducta es un trastorno psiquiátrico de inicio en la infancia y la adolescencia, definido por un patrón de comportamiento repetitivo y persistente en el que se violan los derechos básicos de los demás o las principales normas sociales apropiadas para la edad. Se considera el más grave de los trastornos de comportamiento disruptivo en jóvenes y se caracteriza por agresión hacia personas o animales, destrucción de la propiedad, engaño o robo, y violaciones graves de las normas.

Definition

El trastorno de conducta se define en el DSM-5 como un patrón de comportamiento repetitivo y persistente que viola los derechos básicos de los demás o las principales normas sociales, con síntomas agrupados en agresión a personas y animales, destrucción de la propiedad, engaño o robo, y violaciones graves de las normas, causando un deterioro clínicamente significativo.

Scope

Esta entrada describe el trastorno de conducta como una entidad clínica: sus grupos de síntomas conductuales definitorios, la distinción entre inicio en la infancia y en la adolescencia, el especificador de insensibilidad e impasibilidad (callous-unemotional), su curso del desarrollo y cómo se conceptualiza en la literatura de investigación. Es una descripción de referencia y no proporciona instrucciones para evaluar o tratar a un niño específico.

Core questions

• ¿Qué comportamientos constituyen los grupos de síntomas diagnósticos del trastorno de conducta?
• ¿Cómo difieren las presentaciones de inicio en la infancia y en la adolescencia en cuanto a riesgo y pronóstico?
• ¿Qué aporta el especificador 'con emociones prosociales limitadas'?
• ¿Cómo se relaciona el trastorno de conducta con el trastorno negativista desafiante y con el trastorno de personalidad antisocial en adultos?

Key concepts

• Agresión a personas y animales
• Destrucción de la propiedad
• Engaño o robo
• Violaciones graves de las normas
• Subtipo de inicio en la infancia versus inicio en la adolescencia
• Especificador de emociones prosociales limitadas
• Continuidad con el trastorno de personalidad antisocial

Key theories

Taxonomía del desarrollo (persistente a lo largo de la vida vs. limitado a la adolescencia)

Moffitt distinguió una trayectoria antisocial de inicio temprano y persistente a lo largo de la vida, asociada con riesgo neurodesarrollal y familiar y un pronóstico más desfavorable, de una trayectoria más común limitada a la adolescencia, vinculada al contexto social de la adolescencia y que tiende a remitir; este marco subyace a la distinción del DSM entre inicio en la infancia e inicio en la adolescencia.

Subtipo de insensibilidad e impasibilidad (callous-unemotional)

Un subgrupo con emociones prosociales limitadas muestra una culpa y empatía reducidas y un afecto superficial; las revisiones describen esta presentación como más grave, más estable y asociada con perfiles emocionales y neurocognitivos distintos, y se reconoce en el DSM-5 mediante el especificador "con emociones prosociales limitadas".

Mechanisms

Las revisiones enmarcan el trastorno de conducta como el resultado de la interacción de influencias genéticas, neurodesarrollales, temperamentales y ambientales. El riesgo hereditario y los factores temperamentales tempranos se combinan con adversidades como una crianza severa, inconsistente o negligente, el maltrato y la afiliación a pares desviados. La literatura describe diferencias en el procesamiento de las señales emocionales, de amenaza y de recompensa, mostrando el subgrupo con insensibilidad e impasibilidad (callous-unemotional) un perfil distinto de menor respuesta al malestar de los demás. Estos se describen como procesos que confieren riesgo y están correlacionados, más que como una única causa probada.

Clinical relevance

El trastorno de conducta se asocia con un deterioro sustancial en los ámbitos doméstico, escolar, de pares y, en ocasiones, legal. Un curso de inicio temprano y persistente conlleva un riesgo elevado de trastorno de personalidad antisocial posterior, consumo de sustancias y otros resultados adversos. Conocer cómo se define y subtipifica el trastorno apoya una lectura crítica de la evidencia. Esta descripción es educativa; no es una herramienta para diagnosticar o manejar a un individuo, y las decisiones de atención corresponden a clínicos cualificados.

Epidemiology

El trastorno de conducta es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes en la juventud, presentándose con mayor frecuencia en niños que en niñas y con un inicio en la infancia o la adolescencia. Muestra una alta comorbilidad con el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, el trastorno negativista desafiante, la ansiedad y la depresión. La prevalencia estimada varía según los criterios diagnósticos, el informante, la edad y la población; el subgrupo de inicio temprano, aunque más pequeño, representa una proporción desproporcionada del comportamiento antisocial persistente y grave.

Evidence & guidelines

Los criterios diagnósticos se especifican en el DSM-5-TR (donde el trastorno de conducta se ubica dentro de los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta) y en la ICD-11. El artículo de Nature Reviews Disease Primers de Fairchild y colaboradores proporciona una visión general sintetizada de la epidemiología, los mecanismos y la evaluación, y la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ha publicado un parámetro de práctica para la evaluación y el tratamiento. Esta entrada resume dicha literatura en lugar de emitir recomendaciones.

History

El comportamiento antisocial persistente en niños se describió bajo varias etiquetas antes de ser formalizado como "trastorno de conducta" en los sistemas diagnósticos modernos. Las sucesivas ediciones del DSM refinaron los criterios, introdujeron y revisaron los subtipos basados en el inicio, y en el DSM-5 (2013) se añadió el especificador "con emociones prosociales limitadas" para capturar la presentación de insensibilidad e impasibilidad (callous-unemotional), al tiempo que se ubicó el trastorno en el nuevo capítulo de trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta.

Debates

¿Cuán distinto es el trastorno de conducta del trastorno negativista desafiante?

Algunas pruebas sitúan el trastorno negativista desafiante como un precursor del desarrollo y un pariente más leve del trastorno de conducta, mientras que otros trabajos muestran que solo una parte del comportamiento oposicionista predice resultados de conducta, con una dimensión de irritabilidad que predice problemas de estado de ánimo en su lugar.

¿Es el especificador de insensibilidad e impasibilidad (callous-unemotional) un subtipo distinto o un marcador de gravedad?

Las revisiones debaten si las emociones prosociales limitadas identifican un subgrupo cualitativamente distinto con mecanismos separados o si principalmente marcan una mayor gravedad y persistencia a lo largo de un continuo.

Key figures

• Terrie Moffitt
• Rolf Loeber
• Paul J. Frick
• Graeme Fairchild
• Hans Steiner

Seminal works

• moffitt-1993
• loeber-2000
• fairchild-2019

Frequently asked questions

¿En qué se diferencia el trastorno de conducta del trastorno negativista desafiante?

El trastorno de conducta implica violaciones más graves de los derechos de los demás y de las principales normas sociales (como agresión, robo y destrucción de la propiedad), mientras que el trastorno negativista desafiante se centra en un comportamiento enojado, argumentativo y desafiante sin ese nivel de violación de derechos.

¿El trastorno de conducta siempre continúa hasta la edad adulta?

No. Muchos casos de inicio en la adolescencia remiten, pero un subgrupo de inicio temprano y persistente conlleva un mayor riesgo de continuar con el comportamiento antisocial y de desarrollar un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta.