Behandlung als Prävention

Behandlung als Prävention ist die Idee, dass die effektive Behandlung infizierter Personen nicht nur ihnen selbst zugutekommt, sondern auch ihre Infektiosität reduziert, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer Weitergabe des Erregers verringert wird. Indem man an der Quelle der Übertragung ansetzt und nicht nur an den empfänglichen Kontakten, wird die Behandlung zu einer bevölkerungsweiten Kontrollmaßnahme, was am deutlichsten für HIV gezeigt wurde, aber konzeptionell auch für andere übertragbare Infektionen relevant ist.

Definition

Behandlung als Prävention ist der Einsatz einer effektiven Behandlung infizierter Individuen als Public-Health-Intervention, um deren Infektiosität zu reduzieren und dadurch die Weitergabe eines Erregers in einer Population zu verringern.

Scope

Dieses Thema erläutert die Begründung, die Evidenz und die Grenzen des Einsatzes von Behandlungen zur Unterbrechung der Übertragung auf Bevölkerungsebene. Es stützt sich hauptsächlich auf die HIV-Literatur, wo die Strategie am besten charakterisiert ist, wobei jedoch darauf hingewiesen wird, dass das zugrunde liegende Prinzip – die Reduzierung der Infektiosität durch Behandlung – auf andere Infektionen verallgemeinerbar ist. Es beschreibt eine Bevölkerungsstrategie und die dahinterstehende Evidenz und ist keine Vorschrift für die Versorgung eines einzelnen Individuums.

Core questions

• Wie reduziert die Behandlung infizierter Personen die Übertragung auf Bevölkerungsebene?
• Wie stark ist die Evidenz, dass die Behandlung die Weitergabe verhindert?
• Unter welchen Bedingungen kann Behandlung als Prävention zur Eliminierung der Übertragung beitragen?
• Welche operativen und Gerechtigkeitsbarrieren begrenzen den Bevölkerungseffekt der Strategie?

Key concepts

• Reduzierung der Infektiosität
• Quellgerichtete Prävention
• Test-und-Behandlungs-Strategie
• Behandlungskaskade und Viruslastsuppression
• Community-Viruslast
• Bevölkerungsabdeckung und Präventionsschwelle

Mechanisms

Übertragung erfordert eine infektiöse Quelle, daher kann die Reduzierung der Erregermenge, die eine behandelte Person in sich trägt, die Wahrscheinlichkeit verringern, dass ein Kontakt zu einer neuen Infektion führt. Bei HIV reduziert eine suppressive antiretrovirale Therapie die Plasma- und genitale Viruslast auf Werte, bei denen eine sexuelle Übertragung sehr unwahrscheinlich wird, wodurch die Behandlung zu einem Präventionsinstrument wird. Auf Bevölkerungsebene hängt der Effekt von der Behandlungskaskade ab – dem Anteil der infizierten Personen, die diagnostiziert, in die Versorgung eingebunden, behandelt und viral supprimiert sind –, sodass der Präventionsnutzen nur dann eintritt, wenn ein ausreichend großer Teil der infektiösen Bevölkerung effektiv behandelt wird. Mathematische Modelle zeigen, dass eine hohe Abdeckung von Tests und sofortiger Behandlung prinzipiell die Übertragung in Richtung Eliminierung treiben könnte, aber der tatsächliche Effekt wird durch Diagnoselücken, Verbleib in der Versorgung, Adhärenz und Ungleichheiten beim Zugang begrenzt.

Clinical relevance

Behandlung als Prävention fasst Behandlungsprogramme als Teil der Übertragungskontrolle neu und bildet die Grundlage für Public-Health-Initiativen, die eine weit verbreitete Testung mit einer sofortigen Behandlung verknüpfen. Das Thema beschreibt diese Logik auf Bevölkerungsebene und ihre Evidenzbasis; es stellt keine individualisierte Behandlungsberatung dar, und Entscheidungen über die Therapie einer Person liegen bei ihren Klinikern.

Epidemiology

Die randomisierte HPTN 052-Studie zeigte, dass eine frühe antiretrovirale Therapie die HIV-Übertragung auf nicht infizierte Partner in serodiskordanten Paaren deutlich reduzierte, was die entscheidende Evidenz für die Strategie lieferte. Mathematische Modellierungen deuteten anschließend darauf hin, dass eine universelle Testung mit sofortiger Behandlung die HIV-Inzidenz im Laufe der Zeit erheblich reduzieren könnte, und der Ansatz bildet nun den Anker für eliminierungsorientierte HIV-Initiativen, obwohl das Erreichen der notwendigen Abdeckung eine große operative Herausforderung bleibt.

History

Die Vorstellung, dass die Behandlung der infektiösen Quelle die Ausbreitung verhindern könnte, ist alt, aber Behandlung als Prävention kristallisierte sich in der HIV-Forschung heraus, nachdem gezeigt wurde, dass die antiretrovirale Therapie die Viruslast unterdrückt. Granich und Kollegen schärften 2009 mit ihrer Modellierungsarbeit den strategischen Fall für ein universelles Test-und-Behandlungs-Prinzip, und die HPTN 052-Studie von 2011 lieferte direkte randomisierte Evidenz, was zusammen die globale HIV-Strategie in Richtung einer Ausweitung der Behandlung als Mittel zur Reduzierung der Inzidenz verlagerte.

Debates

Kann Behandlung als Prävention in der Praxis eine Eliminierung bewirken?

Modelle legen nahe, dass eine sehr hohe Abdeckung von Tests und sofortiger Behandlung die HIV-Übertragung in Richtung Eliminierung treiben könnte, aber Beobachter stellen in Frage, ob die erforderlichen Niveaus an Diagnose, Anbindung, Adhärenz und gerechtem Zugang in großem Maßstab erreichbar sind, sodass die Lücke zwischen modelliertem und realem Effekt umstritten bleibt.

Key figures

• Myron S. Cohen
• Reuben M. Granich
• Brian G. Williams
• Anthony S. Fauci

Seminal works

• cohen-2011
• granich-2009

Frequently asked questions

Wie kann die Behandlung einer Person die Krankheit bei anderen verhindern?

Eine wirksame Behandlung kann die Menge an Erregern, die eine infizierte Person in sich trägt, verringern und so deren Infektiosität reduzieren. Wenn genügend infizierte Personen in einer Population diagnostiziert und effektiv behandelt werden, sinkt die Gesamtübertragung, sodass die Behandlung als Präventionsmaßnahme fungiert.

Warum ist die Bevölkerungsabdeckung für die Behandlung als Prävention so wichtig?

Der Präventionsnutzen hängt vom Anteil der infizierten Personen ab, die diagnostiziert, behandelt und viral supprimiert sind. Bleiben viele undiagnostiziert oder unbehandelt, setzt sich die Übertragung fort, sodass der Effekt der Strategie mit der Vollständigkeit der Behandlungskaskade steigt und fällt.