Vergütungsmodelle und Kostenerstattung

Vergütungsmodelle für Leistungserbringer sind die Regeln, nach denen Gesundheitssysteme Kliniker, Krankenhäuser und andere Leistungserbringer für die von ihnen erbrachten Leistungen bezahlen. Da die Zahlungsmethode Anreize schafft, die das Volumen, die Zusammensetzung und die Koordination der Versorgung beeinflussen, ist die Gestaltung der Vergütung einer der wirkungsvollsten Hebel zur Beeinflussung der Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems.

Definition

Ein Vergütungsmodell für Leistungserbringer ist die Methode und Einheit, nach der Kostenträger Gelder an Leistungserbringer im Austausch für Gesundheitsleistungen überweisen – zum Beispiel pro Leistung, pro Patient pro Zeitraum, pro Fall oder für ein Leistungspaket – zusammen mit den Anreizen, die diese Zahlungseinheit schafft.

Scope

Dieses Thema behandelt die wichtigsten Mechanismen zur Bezahlung von Leistungserbringern – Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service), Kopfpauschale (Capitation), Gehalt, fallbezogene Vergütung und gebündelte oder populationsbasierte Modelle – zusammen mit den Anreizen, die jeder Mechanismus schafft, und den Reformbemühungen, die darauf abzielen, Wert statt Volumen zu vergüten, wie z. B. Accountable Care Organisations und Pay-for-Performance. Es handelt sich um eine konzeptionelle Referenz, nicht um eine operative oder vertragliche Beratung.

Core questions

• Welche Hauptmethoden gibt es, Leistungserbringer zu bezahlen, und welche Leistungseinheit belohnt jede davon?
• Wie beeinflusst jede Zahlungsmethode das Volumen, die Zusammensetzung und die Koordination der Versorgung?
• Welche Probleme verursachen volumenbasierte Methoden wie die Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service)?
• Wie versuchen wertbasierte und populationsbasierte Modelle, Anreize neu auszurichten?

Key concepts

• Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service)
• Kopfpauschale (Capitation)
• Gehalt
• Fallbezogene Vergütung (z. B. diagnosebezogene Fallgruppen)
• Gebündelte oder episodenbasierte Vergütung
• Erfolgsabhängige Vergütung (Pay-for-Performance)
• Accountable Care Organisations
• Wertbasierte Vergütung
• Globale und populationsbasierte Budgets

Key theories

Vergütungsanreize und der Wandel zum Wert

Da Leistungserbringer auf die Art ihrer Bezahlung reagieren, belohnt eine volumenbasierte Vergütung wie die Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service) die Quantität statt der Ergebnisse; Reformrahmen argumentieren, dass die Ausrichtung der Vergütung am Wert – den erzielten Gesundheitsergebnissen pro ausgegebenem Dollar – und die Verantwortlichkeit von Leistungserbringergruppen für die Kosten und Qualität einer Population die Ziele einer besseren Versorgung zu geringeren Kosten besser erfüllen können.

Mechanisms

Jede Vergütungseinheit belohnt ein anderes Verhalten. Die Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service) zahlt pro diskreter Leistung und belohnt daher ein höheres Volumen, mit schwachen Anreizen zur Zurückhaltung oder Koordination. Die Kopfpauschale (Capitation) zahlt einen festen Betrag pro eingeschriebener Person pro Zeitraum, wodurch das finanzielle Risiko auf die Leistungserbringer verlagert und Effizienz belohnt wird, aber ein gegenläufiger Anreiz zur Unterversorgung entsteht. Das Gehalt vergütet die Zeit und nicht die erbrachte Leistung. Die fallbezogene Vergütung, wie z. B. diagnosebezogene Fallgruppen (Diagnosis-Related Groups), zahlt einen festen Betrag pro Aufnahme für einen definierten Falltyp und fördert die Effizienz innerhalb einer Episode. Gebündelte und populationsbasierte Modelle erstrecken eine einzige Zahlung über eine Versorgungsepisode oder eine ganze Population, um Koordination und Ergebnisse zu belohnen. Wertbasierte Reformen überlagern diese Mechanismen mit Ergebnis- und Qualitätsmessungen, sodass die Vergütung teilweise von der Leistung und nicht allein von der Aktivität abhängt.

Clinical relevance

Die Gestaltung der Vergütung beeinflusst die Bedingungen, unter denen Kliniker praktizieren, einschließlich der Anreize, mehr oder weniger Leistungen zu erbringen und die Versorgung über verschiedene Settings hinweg zu koordinieren. Das Thema beschreibt, wie die Vergütung das Verhalten der Leistungserbringer auf Systemebene prägt und ist keine Anleitung für individuelle Behandlungsentscheidungen.

Evidence & guidelines

Politische Rahmenwerke wie das Triple Aim und die wertbasierte Versorgung sowie Vorschläge für Accountable Care Organisations haben einen weitreichenden Wandel von der reinen Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service) hin zu Shared-Savings-, gebündelten und populationsbasierten Vereinbarungen bewirkt, insbesondere im Medicare-System. Evaluationen dieser Modelle berichten von gemischten Ergebnissen – bescheidene Einsparungen und Qualitätseffekte in einigen Programmen – und die Evidenz bleibt ein aktives Forschungsgebiet der Gesundheitsdienstleistungsforschung und ist kein abgeschlossener Leitfaden.

History

Die Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service) war in vielen Systemen historisch die dominierende Art der Bezahlung von Leistungserbringern. Bedenken, dass sie Volumen über Wert belohnte, zusammen mit der fallbezogenen prospektiven Vergütung, die in den 1980er Jahren durch diagnosebezogene Fallgruppen eingeführt wurde, führten zu jahrzehntelangen Experimenten mit Kopfpauschalen (Capitation), Pay-for-Performance und, ab den späten 2000er Jahren, Accountable Care Organisations und gebündelten Zahlungen, die durch die Triple Aim- und wertbasierten Versorgungsbewegungen geprägt waren.

Debates

Kann die wertbasierte Vergütung ihr Versprechen einlösen?

Reformen, die Ergebnisse und Koordination vergüten, zielen darauf ab, die Volumenanreize der Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service) einzudämmen, aber die Evidenz, ob Accountable Care- und gebündelte Modelle Kosten zuverlässig senken und die Qualität verbessern, ist gemischt, und wie Wert gemessen und zugeschrieben werden kann, ist selbst umstritten.

Key figures

• Donald Berwick
• Michael Porter
• Elliott Fisher
• Mark McClellan
• Uwe Reinhardt

Seminal works

• berwick-2008
• fisher-2009
• porter-2010

Frequently asked questions

Warum wird die Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service) kritisiert?

Da sie Leistungserbringer für jede erbrachte Leistung bezahlt, belohnt sie das Volumen der Versorgung statt ihrer Ergebnisse und bietet wenig Anreiz, die Versorgung zu koordinieren oder unnötige Leistungen zu vermeiden. Dies ist das zentrale Anliegen, das wertbasierte und gebündelte Vergütungsreformen zu adressieren versuchen.

Was ist eine Kopfpauschale (Capitation)?

Die Kopfpauschale (Capitation) zahlt einem Leistungserbringer einen festen Betrag pro eingeschriebenem Patienten für einen definierten Zeitraum, unabhängig davon, wie viele Leistungen dieser Patient in Anspruch nimmt. Sie belohnt Effizienz und Prävention, birgt aber das gegenläufige Risiko einer Unterversorgung, dem durch Qualitätsmessungen begegnet werden soll.