Ernährung bei akuter kritischer Krankheit

Ernährung bei akuter kritischer Krankheit befasst sich damit, wie Patienten während der frühen, instabilen Phase eines lebensbedrohlichen Zustands ernährt werden, wenn die metabolische Reaktion des Körpers auf Verletzung oder Infektion dominiert. In dieser Phase sind die wichtigsten Entscheidungen, wann mit der Ernährung begonnen werden soll, auf welchem Weg und wie viel zu verabreichen ist, vor dem Hintergrund von Katabolismus, Organfunktionsstörungen und sich ändernder Toleranz.

Definition

Die Beurteilung und Bereitstellung von Ernährungsunterstützung für akut kritisch kranke Patienten, deren Stressstoffwechsel den Energie- und Proteinbedarf verändert und den Weg, den Zeitpunkt und die Menge der Ernährung einschränkt, die sicher und vorteilhaft ist.

Scope

Das Thema umfasst die Ernährungsbeurteilung und -unterstützung des allgemein kritisch kranken Erwachsenen: die metabolische Stressreaktion, den enteralen versus parenteralen Weg, den Zeitpunkt der Ernährung und die Dosisdebatte zwischen vollständiger Zielernährung und permissiver Unterernährung. Es stützt sich auf die wichtigsten Studien und Leitlinien zur Intensivpflegeernährung und behandelt diese als zu interpretierende Evidenz und nicht als anzuwendende Anweisungen.

Core questions

• Wann sollte die Ernährungsunterstützung in der akuten Phase einer kritischen Krankheit beginnen?
• Ist der enterale oder der parenterale Weg für die frühe Ernährung vorzuziehen?
• Sollte die frühe Ernährung auf volle Kalorienziele abzielen oder bewusst eingeschränkt werden?
• Wie werden Energie- und Proteinbedarf geschätzt, wenn gemessene Werte unsicher sind?

Key concepts

• Metabolische Stressreaktion
• Hyperkatabolismus und Muskelschwund
• Frühe enterale Ernährung
• Parenterale Ernährung
• Permissive Unterernährung
• Kalorien- und Proteinzielwerte
• Refeeding-Syndrom
• Indirekte Kalorimetrie

Mechanisms

Eine akute kritische Krankheit löst eine neuroendokrine und entzündliche Reaktion aus, die endogene Brennstoffe mobilisiert: Stresshormone und Zytokine treiben die Proteolyse der Skelettmuskulatur, die Lipolyse und die hepatische Glukoneogenese an, was zu Hyperglykämie und Insulinresistenz führt. Da der Körper bereits Substrat erzeugt, ergänzt extern zugeführte Ernährung diese Versorgung eher, als sie einfach zu ersetzen, weshalb eine übermäßige frühe Ernährung schädlich sein kann. Enterale Ernährung wird im Allgemeinen zur Erhaltung der Darmfunktion bevorzugt, während parenterale Ernährung für den Fall reserviert ist, dass der Darm nicht genutzt werden kann; die Studien von Harvey und Kollegen sowie von Casaer und Kollegen untersuchten, wie sich Weg und Zeitpunkt auf die Ergebnisse auswirken, und Arabi und Kollegen testeten eine bewusst geringere Kalorienzufuhr.

Clinical relevance

Entscheidungen über Weg, Zeitpunkt und Dosis der Ernährung sind Teil der täglichen intensivmedizinischen Praxis, und die Leitlinien, die sie beschreiben (Singer et al., 2019; McClave et al., 2016), basieren auf den hier zusammengefassten Studien. Dieser Eintrag erläutert die Argumentation und die Evidenz, damit der Leser sie beurteilen kann; er charakterisiert Empfehlungen auf Populationsebene und ist keine Grundlage für individuelle Ernährungsanordnungen.

Epidemiology

Muskelmasseverlust und Mangelernährung sind bei längerer kritischer Krankheit häufig und mit Schwäche, längerer Beatmung und schlechterer Genesung verbunden, was eine strukturierte Ernährungsbeurteilung bei Aufnahme motiviert. Die Akutphasenstudien der 2010er Jahre fanden wiederholt, dass eine aggressivere frühe Ernährung die kurzfristigen Ergebnisse nicht verbesserte und manchmal sogar verschlechterte.

Evidence & guidelines

Die ESPEN-Leitlinie zur Intensivpflege (Singer et al., 2019) und die SCCM/ASPEN-Leitlinie (McClave et al., 2016) sind die wichtigsten Synthesen. Sie stützen sich auf randomisierte Studien, einschließlich früher versus später parenteraler Ernährung (Casaer et al., 2011), permissiver Unterernährung (Arabi et al., 2015) und der Frage des enteralen versus parenteralen Weges (Harvey et al., 2014), und sie formulieren Empfehlungen vorsichtig, da die Studienergebnisse in der akuten Phase oft Zurückhaltung begünstigt haben.

History

Die frühe Intensivpflegeernährung betonte die Zufuhr von so vielen Kalorien wie möglich, um dem Katabolismus entgegenzuwirken. Ab den 1990er Jahren wuchs die Besorgnis über Überernährung und ihre Komplikationen, und eine Reihe großer randomisierter Studien in den 2010er Jahren – zu parenteralem Zeitpunkt, Ernährungsweg und Kaloriendosis – verlagerte das Feld hin zu einer maßvolleren frühen Ernährung, eine Änderung, die sich in den aktuellen Leitlinien widerspiegelt.

Debates

Vollständige Zielernährung versus permissive Unterernährung in der Frühphase

Studien wie die permissive Unterernährungsstudie von Arabi und Kollegen und die Studie zum parenteralen Zeitpunkt von Casaer und Kollegen legen nahe, dass das frühe Erreichen voller Kalorienziele keinen Nutzen bieten und möglicherweise Schaden anrichten kann, aber die ideale frühe Dosis und ihre Abhängigkeit von Patientensubgruppen bleiben umstritten.

Enteraler versus parenteraler Weg für die frühe Ernährung

Enterale Ernährung wird im Allgemeinen zur Aufrechterhaltung der Darmfunktion bevorzugt, doch eine große Studie von Harvey und Kollegen fand keinen klaren Mortalitätsunterschied zwischen den Wegen, was das relative Gewicht von Weg versus Dosis in der Diskussion hält.

Seminal works

• singer-2019
• casaer-2011
• arabi-2015
• harvey-2014

Frequently asked questions

Warum könnte es nicht schädlich sein, einen kritisch kranken Patienten in den ersten Tagen weniger zu ernähren?

In der akuten Phase mobilisiert der Körper seine eigenen Brennstoffe aus Muskeln und Fett, sodass zusätzliche Ernährung diese Versorgung eher ergänzt als ersetzt; mehrere Studien fanden, dass eine bewusst geringere frühe Kalorienzufuhr die Ergebnisse nicht verschlechterte und eine aggressive parenterale Ernährung die Ergebnisse nicht verbesserte.

Wird bei kritischer Krankheit enterale oder parenterale Ernährung bevorzugt?

Enterale Ernährung wird im Allgemeinen bevorzugt, wenn der Darm genutzt werden kann, da sie zur Erhaltung der Darmfunktion beiträgt, wobei parenterale Ernährung für den Fall reserviert ist, dass enterale Ernährung nicht möglich ist; eine große randomisierte Studie fand keinen klaren Mortalitätsunterschied zwischen den Wegen.