Hyperglykämie und glykämische Kontrolle

Hyperglykämie – eine erhöhte Blutglukosekonzentration – ist bei kritisch kranken Patienten auch ohne vorbestehenden Diabetes häufig und entsteht als Teil der metabolischen Stressreaktion auf eine schwere Erkrankung. Glykämische Kontrolle bezieht sich auf den Einsatz von Insulin und Überwachung, um den Blutzucker innerhalb eines Zielbereichs zu halten, eine Praxis, deren optimales Ziel durch große randomisierte Studien neu definiert wurde.

Definition

Hyperglykämie und glykämische Kontrolle bei kritischer Erkrankung beziehen sich auf die Erhöhung des Blutzuckers, die eine schwere Erkrankung begleitet – oft als Stresshyperglykämie bezeichnet – und auf die Strategie der Überwachung und Behandlung, hauptsächlich mit Insulin, um den Glukosespiegel innerhalb eines gewählten Bereichs zu halten.

Scope

Dieses Thema behandelt Stresshyperglykämie und ihre Mechanismen, die Begründung für die glykämische Kontrolle, die gegensätzlichen Ergebnisse wegweisender Studien zum engen versus konventionellen Kontrollansatz sowie die Rolle der Hypoglykämie als konkurrierender Schaden. Es handelt sich um eine referenzielle und edukative Übersicht über das Konzept und die Evidenz; es werden keine Glukoseziele, Insulinregime oder individualisierte Behandlungsansätze spezifiziert.

Key concepts

• Stresshyperglykämie
• Insulinresistenz bei kritischer Erkrankung
• Enge versus konventionelle Glukosekontrolle
• Iatrogene Hypoglykämie
• Glykämische Variabilität
• Ziel-Blutzuckerbereich

Mechanisms

Schwere Erkrankungen aktivieren gegenregulatorische Hormone (Cortisol, Katecholamine, Glukagon, Wachstumshormon) und Entzündungsmediatoren, die die hepatische Glukoseproduktion erhöhen und die periphere Glukoseaufnahme beeinträchtigen, was zu Insulinresistenz und Hyperglykämie selbst bei Patienten ohne Diabetes führt. Diese Stresshyperglykämie ist mit schlechteren Outcomes assoziiert, was die Begründung für die Glukosekontrolle mittels Insulininfusionen lieferte. Eine zu aggressive Senkung des Glukosespiegels birgt jedoch das konkurrierende Risiko einer Hypoglykämie, die selbst schädlich ist; neben dem absoluten Spiegel wurde die Variabilität des Glukosespiegels über die Zeit als weiterer Korrelat eines schlechten Outcomes identifiziert.

Clinical relevance

Das Glukosemanagement ist ein routinemäßiger Bestandteil der Intensivmedizin, und das Gleichgewicht zwischen der Kontrolle der Hyperglykämie und der Vermeidung von Hypoglykämie wird direkt durch große Studien beeinflusst, sodass das Verständnis dieser Evidenz Teil der intensivmedizinischen Kompetenz ist. Dieser Eintrag beschreibt das Konzept und die Studienergebnisse zu Referenz- und Bildungszwecken; das spezifische Glukoseziel und die Insulinstrategie für einen einzelnen Patienten sind klinische Entscheidungen, die außerhalb seines Geltungsbereichs liegen.

Epidemiology

Hyperglykämie wird bei einem großen Teil der Patienten auf Intensivstationen festgestellt, darunter viele ohne bekannten Diabetes, und wurde in Beobachtungsdaten mit erhöhter Mortalität in Verbindung gebracht. Die darauf folgenden Studien zeigten, dass eine sehr enge Kontrolle die Hypoglykämie erhöht und in der größten Studie mit einer höheren Mortalität verbunden war als ein moderateres Ziel.

History

Eine Einzelzentrumsstudie von Van den Berghe (2001) berichtete, dass eine enge Glukosekontrolle mit intensiver Insulintherapie die Mortalität in der chirurgischen Intensivpflege reduzierte, was zu einer weit verbreiteten Einführung enger Zielwerte führte. Nachfolgende multizentrische Studien konnten den Nutzen nicht reproduzieren, und die große NICE-SUGAR-Studie (2009) stellte fest, dass eine sehr enge Kontrolle schwere Hypoglykämien erhöhte und mit einer höheren Mortalität verbunden war als eine konventionelle Kontrolle. Das Feld entfernte sich infolgedessen von sehr engen Zielen hin zu einer moderaten Glukosekontrolle, eine Verschiebung, die sich in späteren Leitlinien widerspiegelt.

Debates

Was ist das richtige Blutzuckerziel bei kritischer Erkrankung?

Nachdem eine frühe Studie einen Nutzen einer engen Kontrolle nahelegte, fand die größere NICE-SUGAR-Studie einen Schaden durch sehr enge Ziele, bedingt durch Hypoglykämie, sodass das optimale Ziel in einen moderaten Bereich verschoben wurde; ob Ziele individualisiert werden sollten (z.B. nach Diabetesstatus), wird weiterhin diskutiert.

Key figures

• Greet Van den Berghe
• Simon Finfer
• James Krinsley
• Jean-Charles Preiser

Seminal works

• vandenberghe-2001
• nice-sugar-2009

Frequently asked questions

Warum entwickeln kritisch kranke Patienten ohne Diabetes einen hohen Blutzuckerspiegel?

Eine schwere Erkrankung löst eine Stressreaktion aus – gegenregulatorische Hormone und Entzündungen –, die die Glukoseproduktion erhöht und Insulinresistenz verursacht, was selbst bei Patienten ohne vorherigen Diabetes zu Hyperglykämie führt.

Warum geriet eine sehr enge Glukosekontrolle in Ungnade?

Obwohl eine frühe Studie einen Nutzen nahelegte, stellte die große NICE-SUGAR-Studie fest, dass eine sehr enge Kontrolle mehr schwere Hypoglykämien verursachte und mit einer höheren Mortalität verbunden war als ein moderateres Ziel, was die Praxis hin zu einer moderaten Kontrolle verlagerte.