Ernährung bei kritischer Krankheit und Organversagen

Ernährung bei kritischer Krankheit und Organversagen ist der Bereich der klinischen Ernährung, der sich damit befasst, wie akut und schwer kranke Patienten ernährt werden, wenn Stoffwechsel, Organfunktion und der Ernährungsweg gestört sind. Er umfasst die Intensivstation und die Dysfunktion spezifischer Organsysteme, wo die Stressreaktion, Entzündungen und eine veränderte Substratverarbeitung beeinflussen, was der Körper verwerten und tolerieren kann.

Definition

Die Untersuchung der Ernährungsbeurteilung und -unterstützung bei Patienten, deren kritische Krankheit oder das Versagen eines oder mehrerer Organsysteme den Energie- und Proteinbedarf, den Substratstoffwechsel und die sichere Zufuhr von Nährstoffen verändert.

Scope

Dieser Bereich führt den Leser in die Ernährungsunterstützung bei kritisch kranken Patienten und Patienten mit Organversagen ein: den akut kritisch kranken Patienten im Allgemeinen und die organspezifischen Kontexte von Nierenerkrankungen, Atemwegserkrankungen, Sepsis mit Immunmodulation sowie Trauma und Verbrennungen. Er umreißt die gemeinsame Physiologie des katabolen Stresses und die Kontroversen über Zeitpunkt, Art und Dosis der Ernährungsunterstützung und verweist auf die detaillierten Themeneinträge darunter. Es handelt sich um eine Referenzübersicht, kein Protokoll.

Sub-topics

• Ernährung bei akuter kritischer Krankheit
• Ernährung bei Nierenerkrankungen
• Ernährung bei Atemwegserkrankungen
• Sepsis und immunmodulierende Ernährung
• Ernährung bei Trauma und Verbrennungen

Core questions

• Wie verändert die metabolische Stressreaktion bei kritischer Krankheit den Energie- und Proteinbedarf?
• Wann sollte die Ernährungsunterstützung begonnen werden, und sollte die frühe Ernährung die vollen Ziele erreichen oder bewusst begrenzt werden?
• Wie unterscheiden sich die enteralen und parenteralen Wege in Bezug auf Nutzen und Risiko für kritisch Kranke?
• Wie modifiziert das Versagen eines spezifischen Organsystems (Niere, Lunge, bei Sepsis oder nach Trauma und Verbrennungen) den Ernährungsbedarf?

Key concepts

• Metabolische Stressreaktion und Katabolismus
• Hypermetabolismus und Hyperkatabolismus
• Energie- und Proteinbedarf bei Krankheit
• Enterale versus parenterale Ernährung
• Zeitpunkt der Ernährungsunterstützung (früh versus verzögert)
• Permissive Unterernährung und Kalorienziele
• Refeeding-Syndrom
• Organspezifische Ernährungsmodifikation

Mechanisms

Kritische Krankheit und Organversagen provozieren eine neuroendokrine und entzündliche Stressreaktion, die den Körper in Richtung Katabolismus verschiebt: Gegenregulatorische Hormone und Zytokine treiben den Abbau von Muskelprotein voran, verändern den Glukose- und Lipidstoffwechsel und führen zu Insulinresistenz. Die Bereitstellung von Nährstoffen interagiert mit der endogenen Substratmobilisierung, sodass die Beziehung zwischen zugeführten und verbrauchten Kalorien nicht einfach ist und Überernährung ebenso schädlich sein kann wie Unterernährung. Das Versagen einzelner Organe schränkt die Zufuhr zusätzlich ein: Die Niere steuert die Toleranz gegenüber Flüssigkeit, Elektrolyten und stickstoffhaltigen Abfallprodukten; die Lunge verbindet die Ernährung mit der Kohlendioxidlast und der Atemarbeit; Sepsis verstärkt den entzündlichen und katabolen Zustand; und Trauma und Verbrennungen fügen wundenbedingte Verluste und extremen Hypermetabolismus hinzu.

Clinical relevance

Ernährungsunterstützung ist ein routinemäßiger Bestandteil der Intensivmedizin und der Behandlung von Organversagen, und die Evidenzbasis prägt, wie Leitlinien die Beurteilung, den Weg und den Zeitpunkt der Ernährung beschreiben. Dieser Bereich erklärt die Physiologie und die wichtigsten Studien und Empfehlungen, damit der Leser die Literatur interpretieren kann; er beschreibt, wie die Ernährungsversorgung auf Bevölkerungs- und Leitlinienebene begründet wird und ist keine Quelle für individualisierte Verschreibungen.

Epidemiology

Mangelernährung und der Verlust von fettfreier Körpermasse sind bei kritisch kranken Patienten und Patienten mit Organversagen häufig und mit schlechteren Ergebnissen verbunden, weshalb die Ernährungsbeurteilung in die intensivmedizinische Praxis integriert ist. Große randomisierte Studien, wie der Vergleich von früher versus später parenteraler Ernährung durch Casaer und Kollegen, haben die Erwartungen an die Aggressivität der Ernährung in der akuten Phase neu geformt.

Evidence & guidelines

Zwei wichtige Leitlinienströme prägen diesen Bereich: die ESPEN-Leitlinie zur klinischen Ernährung auf der Intensivstation (Singer et al., 2019) und die gemeinsamen SCCM/ASPEN-Leitlinien (McClave et al., 2016). Beide synthetisieren randomisierte Studien und Beobachtungsdaten zu Weg, Zeitpunkt und Dosis, und beide betonen, dass Empfehlungen für Populationen formuliert und für spezifische Organversagenskontexte in den untenstehenden Themeneinträgen verfeinert werden.

History

Die moderne Intensivmedizinische Ernährung entwickelte sich aus der Entwicklung parenteraler und enteraler Ernährungstechniken im zwanzigsten Jahrhundert, gefolgt von einer Verschiebung von einer „so viel wie möglich ernähren“-Haltung hin zu vorsichtigeren, evidenzbasierten Zielen. Studien in den 2010er Jahren, einschließlich Casaer und Kollegen (2011), stellten die frühe aggressive parenterale Ernährung in Frage und trugen zur heutigen Betonung von Zeitpunkt und Dosis bei.

Debates

Wie aggressiv sollten kritisch kranke Patienten frühzeitig in ihrer Krankheit ernährt werden?

Randomisierte Evidenz deutet darauf hin, dass eine frühe, zielgerichtete Ernährung, insbesondere über den parenteralen Weg, die Ergebnisse im Vergleich zu einer permissiveren frühen Ernährung möglicherweise nicht verbessert und sogar verschlechtern kann, aber die optimale frühe Kalorien- und Proteindosis bleibt umstritten.

Seminal works

• singer-2019
• mcclave-2016
• casaer-2011

Frequently asked questions

Warum unterscheidet sich die Ernährung bei kritischer Krankheit von der im gesunden Zustand?

Schwere Krankheiten lösen eine Stressreaktion aus, die den Muskelabbau vorantreibt und die Art und Weise verändert, wie der Körper Glukose, Fett und Protein verarbeitet, sodass die Menge und der Weg der Ernährung, die vorteilhaft sind, sich von denen bei einer stabilen, gesunden Person unterscheiden.

Was deckt dieser Bereich ab?

Es ist eine Übersicht über die Ernährung bei kritisch Kranken und bei Organversagen, die auf detaillierte Themen zur akuten kritischen Krankheit, Nierenerkrankungen, Atemwegserkrankungen, Sepsis und Immunmodulation sowie Trauma und Verbrennungen verweist.