Invasive Pilzinfektionen auf der Intensivstation

Invasive Pilzinfektionen sind Infektionen, bei denen Pilze über Schleimhaut- und Hautoberflächen hinaus in normalerweise sterile Gewebe oder den Blutkreislauf eindringen. Auf der Intensivstation treten sie hauptsächlich bei Patienten mit längeren Aufenthalten, Exposition gegenüber Breitspektrumantibiotika, zentralvenösen Kathetern und eingeschränkter Immunabwehr auf, wobei die invasive Candidiasis die häufigste Form ist und invasive Schimmelpilzinfektionen wie Aspergillose bei ausgewählten Wirten auftreten.

Definition

Eine invasive Pilzinfektion ist das Vorhandensein und die Vermehrung von Pilzen an normalerweise sterilen Stellen – einschließlich des Blutkreislaufs (Fungämie), tiefer Gewebe oder Organe – im Gegensatz zur oberflächlichen Kolonisation von Haut oder Schleimhäuten; auf der Intensivstation ist das vorherrschende Beispiel die invasive Candidiasis, einschließlich der Candidämie.

Scope

Dieses Thema behandelt die wichtigsten invasiven Mykosen, die in der Intensivmedizin auftreten, die wirtsspezifischen und versorgungsbezogenen Faktoren, die sie prädisponieren, die Schwierigkeit einer rechtzeitigen Diagnose und ihre Bedeutung für das Stewardship und die Ergebnisse. Es behandelt die invasive Pilzinfektion als klinische Entität auf konzeptioneller Ebene und dient als Referenzmaterial; es liefert keine diagnostischen Schwellenwerte, keine Auswahl von Antimykotika oder Behandlungsregime.

Core questions

• Welche kritisch kranken Patienten sind gefährdet, von einer Pilzbesiedlung zu einer invasiven Infektion überzugehen?
• Warum ist die invasive Candidiasis auf der Intensivstation schwierig zeitnah zu diagnostizieren?
• Wie hängt die Exposition gegenüber Antibiotika und medizinischen Geräten mit dem Risiko invasiver Pilzinfektionen zusammen?
• Wie wird eine invasive (tiefe) Pilzinfektion von einer harmlosen Kolonisation unterschieden?

Key concepts

• Invasive Candidiasis und Candidämie
• Kolonisation versus Invasion
• Invasive Schimmelpilzinfektion (z.B. Aspergillose)
• Immunsuppression des Wirtes und Risikofaktoren
• Zentralvenöser Katheter als Eintrittspforte und Fokus
• Diagnostische Unsicherheit und Nicht-Kultur-Marker
• Source Control eines infizierten Fokus

Mechanisms

Invasive Candidiasis beginnt typischerweise, wenn Candida-Spezies, die den Darm und die Haut besiedeln, über gestörte Barrieren – einschließlich intravaskulärer Katheter und gastrointestinaler Schleimhautverletzungen – in den Blutkreislauf gelangen, bei Wirten, deren Abwehrkräfte durch kritische Krankheit, Operation oder Immunsuppression beeinträchtigt sind; eine Breitspektrum-Antibiotikatherapie begünstigt zusätzlich das Pilzwachstum, indem sie konkurrierende Bakterienflora unterdrückt (Kullberg 2015). Invasive Schimmelpilzinfektionen wie die Aspergillose entstehen hauptsächlich durch Inhalation bei stärker immungeschwächten oder, zunehmend erkannt, schwer kranken Wirten. Da Blutkulturen unempfindlich sind und die Anzeichen unspezifisch sind, wird eine invasive Pilzinfektion oft spät diagnostiziert, was ein Grund für ihre hohe Mortalität ist (Pappas 2016).

Clinical relevance

Invasive Pilzinfektionen auf der Intensivstation sind mit einer hohen Mortalität verbunden und leicht zu übersehen, da ihre Präsentation mit bakterieller Sepsis überlappt. Dieser Eintrag erklärt, warum sie bei kritisch kranken Patienten eine wichtige Überlegung sind und wie das Feld Risiko und Diagnose konzeptualisiert; es handelt sich um pädagogisches Referenzmaterial und bietet keine diagnostischen Kriterien, Antimykotika-Auswahl, Dosierung oder Behandlungsrichtlinien.

Epidemiology

Candida-Spezies gehören zu den häufigeren Ursachen von nosokomialen Blutstrominfektionen, und die invasive Candidiasis konzentriert sich bei Patienten mit längeren Intensivaufenthalten, zentralvenösen Kathetern, Exposition gegenüber Breitspektrumantibiotika, kürzlich durchgeführten Bauchoperationen und parenteraler Ernährung. Die IDSA-Leitlinie zur Candidiasis fasst die Risikopopulationen und den Managementrahmen zusammen (Pappas 2016), während Kullberg und Arendrup (2015) die Epidemiologie und Pathogenese der invasiven Candidiasis beleuchten.

History

Das Bewusstsein für invasive Candidiasis als großes Problem auf der Intensivstation wuchs parallel zu den Fortschritten in der Intensivmedizin, die es kränkeren Patienten ermöglichten, länger mit invasiverer Unterstützung zu überleben. Die IDSA-Leitlinie zur Candidiasis von 2016 (Pappas 2016) und zeitgenössische Übersichten (Kullberg 2015) konsolidierten das moderne Verständnis darüber, wer gefährdet ist und wie invasive Pilzinfektionen konzeptionell angegangen werden sollten.

Debates

Wie sollte eine empirische oder präemptive antimykotische Therapie gezielt eingesetzt werden?

Eine späte Diagnose drängt dazu, Hochrisikopatienten vor der Bestätigung zu behandeln, aber die meisten kolonisierten oder gefährdeten Patienten entwickeln nie eine invasive Infektion, daher werden Risikoscores und Nicht-Kultur-Marker verwendet, um sowohl eine Unterbehandlung als auch eine undifferenzierte Antimykotika-Exposition zu vermeiden; die optimale Auslösestrategie bleibt umstritten.

Seminal works

• kullberg-2015
• pappas-2016

Frequently asked questions

Was macht eine Pilzinfektion 'invasiv'?

Sie ist invasiv, wenn Pilze über Haut- und Schleimhautoberflächen hinaus in normalerweise sterile Bereiche wie den Blutkreislauf oder tiefe Gewebe vordringen, im Gegensatz zur oberflächlichen Kolonisation; auf der Intensivstation ist die häufigste invasive Form die invasive Candidiasis, einschließlich der Candidämie.

Warum werden invasive Pilzinfektionen auf der Intensivstation oft spät diagnostiziert?

Blutkulturen für Candida sind relativ unempfindlich und die Anzeichen überschneiden sich mit bakterieller Sepsis, sodass eine invasive Pilzinfektion frühzeitig schwer zu bestätigen sein kann, was zu ihrer hohen Mortalität und dem Interesse an Risikoscores und Nicht-Kultur-Markern beiträgt.