Zytopenie-Evaluation und Knochenmarkbeurteilung

Die Zytopenie-Evaluation und Knochenmarkbeurteilung ist die diagnostische Argumentation, mit der eine unerklärliche Reduktion der Anzahl einer oder mehrerer Blutzelllinien untersucht wird, und die Rolle, die die Untersuchung des Knochenmarks in diesem Prozess spielt. Sie ist der Zugang zur Erkennung klonaler myeloischer Erkrankungen wie der myelodysplastischen Syndrome und zu deren Unterscheidung von reaktiven, ernährungsbedingten und benignen klonalen Ursachen niedriger Zellzahlen.

Definition

Die Zytopenie-Evaluation und Knochenmarkbeurteilung ist der systematische klinische und labormedizinische Ansatz zur Bestimmung der Ursache einer reduzierten Anzahl einer oder mehrerer Blutzelllinien, wobei Blutausstrich, Knochenmarkmorphologie, Zytogenetik und molekulare Klonalitätstests integriert werden, um klonale myeloische Neoplasien von reaktiven und benignen Ursachen zu unterscheiden.

Scope

Dieser Eintrag behandelt den konzeptionellen Ansatz bei Zytopenien und nicht eine einzelne Krankheit: die Bedeutung von Anämie, Neutropenie und Thrombozytopenie; die Unterscheidung zwischen Produktion, Zerstörung und Sequestration; und die Rolle von Blutausstrich, Knochenmarkaspirat und -biopsie, Zytogenetik und molekularen Tests. Er befasst sich auch mit der Abgrenzung zwischen klonaler Hämatopoese und manifester Neoplasie. Es handelt sich um ein Referenz- und Bildungsthema, nicht um ein diagnostisches Protokoll oder einen Behandlungsleitfaden.

Core questions

• Ist eine niedrige Zellzahl auf eine Unterproduktion, erhöhte Zerstörung oder Sequestration zurückzuführen?
• Spiegelt die Zytopenie eine klonale Knochenmarkerkrankung oder eine reaktive, ernährungsbedingte oder periphere Ursache wider?
• Wann ist eine Knochenmarkuntersuchung indiziert und was sollte sie beurteilen?
• Wie wird die klonale Hämatopoese von unbestimmtem Potenzial von einem myelodysplastischen Syndrom unterschieden?

Key concepts

• Zytopenie (Anämie, Neutropenie, Thrombozytopenie, Panzytopenie)
• Produktion versus Zerstörung versus Sequestration
• Retikulozytenreaktion
• Morphologie des peripheren Blutausstrichs
• Knochenmarkaspirat und Trepanbiopsie
• Zytogenetik und molekulare Klonalitätstests
• Dysplasie
• Klonale Hämatopoese von unbestimmtem Potenzial (CHIP)

Mechanisms

Eine Zytopenie kann durch eine verminderte Produktion im Knochenmark, eine erhöhte periphere Zerstörung oder einen Verlust oder eine Sequestration in einer vergrößerten Milz entstehen, und die Evaluation zielt darauf ab, das Problem zu lokalisieren. Periphere Hinweise, wie die Retikulozytenzahl und die Erythrozytenindizes, sowie der Blutausstrich mit seinen dysplastischen oder leukoerythroblastischen Merkmalen, grenzen die Möglichkeiten ein. Bei Verdacht auf eine primäre Knochenmarkerkrankung beurteilen Aspirat und Trepanbiopsie die Zellulärität, Dysplasie, Blastenanteil und Fibrose, während Zytogenetik und gezielte Sequenzierung auf klonale Anomalien testen, die eine Neoplasie definieren (Arber, 2016). Eine zentrale interpretative Herausforderung besteht darin, dass sich somatische Mutationen auch mit dem Alter bei ansonsten gesunden Menschen ansammeln, ein Zustand, der als klonale Hämatopoese von unbestimmtem Potenzial (CHIP) bezeichnet wird und der von einem myelodysplastischen Syndrom durch das Vorhandensein oder Fehlen von Zytopenie und Dysplasie unterschieden werden muss (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015).

Clinical relevance

Ein strukturierter Ansatz bei Zytopenien trennt benigne und reversible Ursachen von klonalen myeloischen Neoplasien und bildet die Grundlage für die prognostische Bewertung, die angewendet wird, sobald ein myelodysplastisches Syndrom bestätigt ist (Greenberg, 2012). Dieser Eintrag beschreibt die diagnostische Argumentation zu Referenz- und Bildungszwecken; er legt keine Schwellenwerte für Tests oder Behandlungen bei einzelnen Patienten fest.

Epidemiology

Milde, isolierte Zytopenien sind häufig, insbesondere mit zunehmendem Alter, und die meisten haben reaktive, ernährungsbedingte oder medikamentenbedingte Erklärungen und keine klonale Neoplasie. Die klonale Hämatopoese von unbestimmtem Potenzial wird in späteren Lebensjahrzehnten zunehmend prävalenter und birgt ein moderat erhöhtes Risiko für eine nachfolgende hämatologische Neoplasie, was die Interpretation eines isolierten klonalen Mutationsbefundes im Rahmen einer Zytopenie-Abklärung beeinflusst (Jaiswal, 2014).

Evidence & guidelines

Die Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation verankert die diagnostischen Endpunkte einer Knochenmarkbeurteilung durch die Definition von Dysplasie, Blastenschwellenwerten und krankheitsdefinierenden zytogenetischen und molekularen Läsionen (Arber, 2016), und Konsensdefinitionen grenzen die klonale Hämatopoese von unbestimmtem Potenzial von manifesten myelodysplastischen Syndromen ab (Steensma, 2015). Sobald eine Diagnose gestellt ist, übersetzen validierte Bewertungssysteme Knochenmark- und Blutbefunde in Risikoschätzungen (Greenberg, 2012).

History

Die Untersuchung des Blutausstrichs und des Knochenmarks ist seit der Entwicklung zellulärer Färbungen zentral für die Hämatologie, und die systematische Korrelation der Knochenmarkmorphologie mit der Zytogenetik und später der Molekulargenetik hat die Evaluation von Zytopenien zunehmend präzisiert. Die Erkenntnis in den 2010er Jahren, dass altersbedingte klonale Mutationen bei gesunden Menschen häufig sind, formalisiert als klonale Hämatopoese von unbestimmtem Potenzial, hat die Interpretation eines isolierten klonalen Befundes bei einer Zytopenie-Abklärung neu definiert (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015).

Debates

Wann bedeutet eine klonale Mutation bei einem zytopenischen Patienten ein myelodysplastisches Syndrom?

Somatische Mutationen treten sowohl bei der benignen klonalen Hämatopoese als auch bei myelodysplastischen Syndromen auf, sodass ein klonaler Marker allein keine Neoplasie begründet; die Unterscheidung beruht darauf, ob Dysplasie und krankheitsdefinierende Zytopenien vorliegen, und die Grenzategorie der klonalen Zytopenie von unbestimmter Signifikanz wird weiterhin diskutiert.

Key figures

• David Steensma
• Siddhartha Jaiswal
• Benjamin Ebert
• Rafael Bejar
• Daniel Arber

Seminal works

• jaiswal-2014
• steensma-2015
• arber-2016

Frequently asked questions

Wann ist eine Knochenmarkuntersuchung zur Abklärung niedriger Blutzellzahlen erforderlich?

Eine Knochenmarkuntersuchung wird in der Regel in Betracht gezogen, wenn Zytopenien unerklärt, anhaltend oder von Merkmalen begleitet sind, die auf eine primäre Knochenmarkerkrankung hindeuten, wie dysplastische Zellen oder ein leukoerythroblastischer Blutausstrich, und nicht bei vorübergehenden oder eindeutig reaktiven Ursachen; die genauen Indikationen sind klinische Beurteilungen und fallen nicht in den Geltungsbereich dieses Referenzeintrags.

Was ist klonale Hämatopoese von unbestimmtem Potenzial?

Es ist das Vorhandensein einer altersbedingten somatischen Mutation in den blutbildenden Zellen einer ansonsten gesunden Person ohne Zytopenie oder Dysplasie; sie unterscheidet sich von einem myelodysplastischen Syndrom, birgt aber ein moderat erhöhtes Langzeitrisiko für hämatologische Neoplasien.