Akutes Atemnotsyndrom

Das akute Atemnotsyndrom (ARDS) ist eine akute, diffuse entzündliche Lungenschädigung, die zu schwerer Hypoxämie und steifen, flüssigkeitsgefüllten Lungen führt, die nicht durch Herzversagen oder Flüssigkeitsüberladung erklärt werden können. Es ist ein definierender Zustand in der Intensivmedizin, da die meisten betroffenen Patienten eine mechanische Beatmung benötigen und sein Management die moderne Intensivpflegepraxis geprägt hat.

Definition

Gemäß der Berliner Definition von 2012 ist ARDS ein akutes (innerhalb einer Woche nach einem bekannten Insult) hypoxämisches respiratorisches Versagen mit bilateralen Trübungen in der Thoraxbildgebung, die nicht vollständig durch Herzversagen oder Flüssigkeitsüberladung erklärt werden können, eingestuft als mild, moderat oder schwer nach dem Verhältnis des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks zur inspirierten Sauerstofffraktion (PaO2/FiO2), gemessen mit einem Mindestniveau an positivem endexspiratorischem Druck (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Dieser Eintrag behandelt die Berliner Definition von ARDS, ihre zugrunde liegende Pathophysiologie der diffusen alveolären Schädigung, die Gaswechsel- und mechanischen Störungen, die sie charakterisieren, sowie die epidemiologische Belastung. Er unterscheidet ARDS als Thema der Intensivpflege von den kardiologischen und pneumologischen Einträgen zu verwandten Erkrankungen und ist eine konzeptionelle Referenz und kein Beatmungsprotokoll oder Behandlungsleitfaden.

Core questions

• Was unterscheidet ARDS von einem kardiogenen Lungenödem?
• Wie stuft die Berliner Definition den Schweregrad ein?
• Welcher pathophysiologische Prozess verursacht die Hypoxämie bei ARDS?
• Warum wird ARDS eher als Syndrom denn als einzelne Krankheit betrachtet?

Key concepts

• Diffuse alveoläre Schädigung
• Nicht-kardiogenes Lungenödem
• Erhöhte alveolokapilläre Permeabilität
• Refraktäre Hypoxämie und das PaO2/FiO2-Verhältnis
• Reduzierte Lungencompliance
• Beatmungsinduzierte Lungenschädigung
• Schweregradeinteilung nach Berliner Definition

Mechanisms

ARDS entsteht durch eine Schädigung der alveolokapillären Barriere, die direkt (z. B. durch Pneumonie oder Aspiration) oder indirekt (z. B. durch Sepsis oder Trauma) ausgelöst wird. Entzündliche Mediatoren rekrutieren Neutrophile und erhöhen die Permeabilität der Barriere, sodass proteinreiche Flüssigkeit die Alveolen überflutet, die Surfactant-Funktion beeinträchtigt wird und der Gasaustausch zusammenbricht (Ware & Matthay, 2000). Die Lungen werden steif und wenig dehnbar, und ein Ventilations-Perfusions-Missverhältnis sowie Shunting führen zu einer Hypoxämie, die schlecht auf zusätzlichen Sauerstoff anspricht. Da die Schädigung heterogen ist, kann die mechanische Beatmung selbst den Schaden verschlimmern, weshalb lungenschützende Strategien und Positionierung für die Ergebnisforschung von zentraler Bedeutung waren (Guérin, 2013).

Clinical relevance

ARDS ist ein zentrales Referenzsyndrom für die Intensivpflege, da es die Physiologie des schweren hypoxämischen respiratorischen Versagens und die Begründung für schützende Beatmung und Positionierung umreißt. Dieser Eintrag erklärt, wie ARDS definiert, klassifiziert und untersucht wird; er ist deskriptiv und keine Grundlage für individuelle Beatmungseinstellungen, Positionierungsentscheidungen oder andere Behandlungen, die den aktuellen klinischen Leitlinien und institutionellen Protokollen folgen.

Epidemiology

ARDS macht einen erheblichen Anteil der Patienten aus, die auf Intensivstationen eine mechanische Beatmung benötigen, und ist mit einer hohen Mortalität verbunden, die mit dem Schweregrad steigt. Populationsbasierte Schätzungen zeigen eine bedeutsame Inzidenz und eine hohe Belastung durch assoziierte Todesfälle und Langzeitmorbidität, obwohl die Zahlen je nach Falldefinition und Erfassung variieren (Rubenfeld, 2005).

History

Das Syndrom wurde erstmals 1967 von Ashbaugh und Kollegen als akute respiratorische Insuffizienz bei Erwachsenen beschrieben, und die Terminologie und Definitionen entwickelten sich in den folgenden Jahrzehnten weiter. Die amerikanisch-europäische Konsensuskonferenz von 1994 erstellte eine frühe Standarddefinition, die 2012 durch die Berliner Definition abgelöst wurde, welche die Zeit-, Bildgebungs- und Oxygenierungskriterien verfeinerte und eine Schweregradeinteilung einführte (ARDS Definition Task Force, 2012). Die Erkenntnis, dass die Beatmung selbst die Lunge schädigen kann, führte zu einer Neuausrichtung des Managements hin zu lungenschützenden Strategien.

Debates

Wie sollte ARDS definiert und eingestuft werden?

Aufeinanderfolgende Definitionen haben die Zeit-, Bildgebungs- und Oxygenierungsschwellen verfeinert, und die Debatte darüber, wie mildere Verletzungen zu klassifizieren sind und wie die Kriterien in verschiedenen Ressourcenumgebungen funktionieren, dauert an.

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Wie unterscheidet sich ARDS von Herzinsuffizienz, die Flüssigkeit in der Lunge verursacht?

Beide führen zu einem Lungenödem, aber ARDS resultiert aus einer entzündlichen Schädigung, die die alveolokapilläre Barriere undicht macht, während ein kardiogenes Ödem aus hohen Drücken aufgrund eines versagenden Herzens resultiert; die Berliner Definition verlangt ausdrücklich, dass die Trübungen nicht vollständig durch Herzversagen oder Flüssigkeitsüberladung erklärt werden können.

Warum wird ARDS als Syndrom bezeichnet?

Weil es ein häufiges Muster akuter Lungenschädigung und Hypoxämie ist, das durch viele verschiedene Insulte ausgelöst werden kann, und nicht eine einzelne Krankheit mit einer einzigen Ursache.