Beatmungsmanagement und lungenschützende Strategien

Die mechanische Beatmung kann einen kritisch kranken oder verletzten Patienten am Leben erhalten, aber das Beatmungsgerät selbst kann die Lunge schädigen, wenn es unvorsichtig eingestellt wird. Lungenschützende Beatmung ist die Praxis – basierend auf der Erkenntnis, dass kleinere Atemzüge und begrenzte Drücke die Sterblichkeit reduzieren – die darauf abzielt, den Gasaustausch zu unterstützen und gleichzeitig die zusätzlichen Schäden zu minimieren, die die Beatmung bereits anfälligen Lungen zufügen kann.

Definition

Lungenschützende Beatmung ist eine Strategie der mechanischen Beatmung, die niedrige Tidalvolumina und begrenzte Atemwegsdrucke zusammen mit einem angemessenen positiven endexspiratorischen Druck verwendet, um die Oxygenierung und die Kohlendioxidentfernung zu unterstützen und gleichzeitig die beatmungsinduzierte Lungenschädigung zu reduzieren.

Scope

Dieses Thema behandelt das Konzept der beatmungsinduzierten Lungenschädigung, die Strategie des niedrigen Tidalvolumens, die die lungenschützende Beatmung definierte, und die wichtigsten Zusatzmaßnahmen, die bei schwerem respiratorischem Versagen untersucht wurden, einschließlich der Bauchlagerung und der neuromuskulären Blockade. Es ist eine Referenzdarstellung, wie das Feld zur protektiven Beatmung gelangte, und keine Anweisung für Beatmungseinstellungen.

Core questions

• Wie schädigt die mechanische Beatmung selbst die Lunge?
• Warum verbessern niedrigere Tidalvolumina das Überleben beim akuten Atemnotsyndrom?
• Welche Zusatzmaßnahmen bringen bei schwerem ARDS einen Nutzen und auf welcher Evidenz basieren sie?
• Wie werden Oxygenierung und Beatmungseinstellungen gegen das Risiko einer Lungenschädigung abgewogen?

Key concepts

• Beatmungsinduzierte Lungenschädigung
• Volutrauma und Barotrauma
• Atelektrauma und Biotrauma
• Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen
• Plateau-Druck und Driving Pressure
• Positiver endexspiratorischer Druck (PEEP)
• Bauchlagerung

Mechanisms

Eine akut geschädigte Lunge ist heterogen: Belüftete Regionen sind klein und überdehnen leicht, während kollabierte Regionen wiederholt öffnen und schließen. Große Tidalvolumina überdehnen die offenen Einheiten (Volutrauma), hohe Drücke dehnen sie weiter aus (Barotrauma), und der zyklische Kollaps und die Wiedereröffnung scheren die Lufträume (Atelektrauma); zusammen lösen diese eine Entzündungsreaktion (Biotrauma) aus, die die Lungen- und Fernorganverletzung verschlimmert (Slutsky & Ranieri, 2013). Die Begrenzung des Tidalvolumens und des Atemwegsdrucks reduziert diesen mechanischen Stress, und Zusatzmaßnahmen wie die Bauchlagerung verteilen die Belüftung neu, um die Beatmung homogener zu gestalten (Guerin et al., 2013).

Clinical relevance

Die lungenschützende Beatmung ist eines der klarsten Beispiele in der Intensivmedizin für eine Praxisänderung, die die Mortalität reduzierte, und ihre Prinzipien beeinflussen die Versorgung von verletzten Patienten, die ein akutes respiratorisches Versagen entwickeln. Dieser Eintrag erklärt, warum sich diese Prinzipien durchgesetzt haben, und dient eher der Aufklärung als einer Anleitung zur Einstellung des Beatmungsgeräts eines einzelnen Patienten.

Evidence & guidelines

Der entscheidende Nachweis ist die ARDS Network-Studie (2000), die eine geringere Mortalität bei einem Tidalvolumen von etwa 6 ml/kg des vorhergesagten Körpergewichts und einer Plateau-Druckbegrenzung im Vergleich zu traditionell größeren Volumina zeigte. Bei schwerem ARDS fand die PROSEVA-Studie (Guerin et al., 2013) einen Überlebensvorteil durch eine verlängerte Bauchlagerung, während die ACURASYS-Studie (Papazian et al., 2010) einen Vorteil durch eine frühe neuromuskuläre Blockade berichtete – ein Befund, der später durch nachfolgende Studien relativiert wurde. Slutsky und Ranieri (2013) synthetisieren die mechanistische Grundlage der beatmungsinduzierten Lungenschädigung, die all diesen Strategien zugrunde liegt.

History

In den 1990er Jahren sammelten sich Beweise dafür an, dass konventionelle große Tidalvolumina die geschädigte Lunge schädigten, was in der ARDS Network-Studie von 2000 gipfelte, die die Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen als Standard etablierte. Nachfolgende Studien untersuchten, wie die schwersten Patienten zu behandeln sind, wobei die Bauchlagerung (2013) und die frühe neuromuskuläre Blockade (2010) als Zusatzmaßnahmen aufkamen, deren Rollen schrittweise verfeinert wurden.

Debates

Welche Rolle spielt die frühe neuromuskuläre Blockade bei schwerem ARDS?

Die ACURASYS-Studie berichtete über einen Überlebensvorteil durch eine frühe, kurzfristige neuromuskuläre Blockade, aber spätere Studien bestätigten keine Mortalitätsreduktion, wodurch ihre routinemäßige Anwendung umstritten und kontextabhängig bleibt.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Claude Guerin

Seminal works

• bernard-ardsnet-2000
• guerin-2013
• slutsky-2013

Frequently asked questions

Wovor schützt die 'lungenschützende' Beatmung eigentlich?

Sie schützt vor beatmungsinduzierter Lungenschädigung – dem zusätzlichen Schaden, der entsteht, wenn große Atemzüge die Lunge überdehnen, hohe Drücke sie ausdehnen und wiederholter Kollaps und Wiedereröffnung die Lufträume scheren, was alles Entzündungen hervorruft, die die Ergebnisse verschlechtern.

Warum sind kleinere Tidalvolumina beim akuten Atemnotsyndrom besser?

Beim ARDS bleibt nur ein kleiner Teil der Lunge offen, um jeden Atemzug aufzunehmen, sodass ein normal großes Tidalvolumen diese Region überdehnt. Die ARDS Network-Studie zeigte, dass die Begrenzung des Tidalvolumens auf etwa 6 ml/kg des vorhergesagten Körpergewichts die Mortalität im Vergleich zu größeren, traditionellen Volumina reduzierte.