Akuter Myokardinfarkt und Akutes Koronarsyndrom

Das akute Koronarsyndrom ist das Spektrum von Zuständen, die durch eine abrupte Reduktion der Blutversorgung des Herzmuskels verursacht werden, von instabiler Angina pectoris bis hin zu Myokardinfarkten ohne ST-Strecken-Hebung und mit ST-Strecken-Hebung. Der akute Myokardinfarkt – der Tod des Herzmuskels durch anhaltende Ischämie – ist sein schwerwiegendstes Ende und ein zeitkritischer Notfall, der für die Intensiv- und Notfallpflege von zentraler Bedeutung ist.

Definition

Der akute Myokardinfarkt ist gemäß der Vierten Universellen Definition als Myokardzellnekrose aufgrund prolongierter Ischämie definiert, nachweisbar durch einen Anstieg und/oder Abfall des kardialen Troponins mit mindestens einem Wert über dem 99. Perzentil des oberen Referenzbereichs zusammen mit Anzeichen einer akuten Myokardischämie; das akute Koronarsyndrom ist das breitere klinische Spektrum – instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung (NSTEMI) und Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung (STEMI) –, das durch akute Koronarinsuffizienz hervorgerufen wird (Thygesen, 2018).

Scope

Dieser Eintrag behandelt die universelle Definition des Myokardinfarkts, die Klassifikation akuter Koronarsyndrome, die Pathophysiologie der Plaquedisruption und Koronarokklusion sowie die Epidemiologie und Komplikationen dieser Ereignisse. Es handelt sich um eine konzeptionelle Referenz und verweist auf den bestehenden Eintrag zum akuten Koronarsyndrom; es werden keine Angaben zu Reperfusionszeiten, antithrombotischen Dosierungen oder individualisierten Behandlungsanweisungen gemacht.

Core questions

• Wie wird der Myokardinfarkt definiert und von einer Myokardverletzung unterschieden?
• Was unterscheidet STEMI, NSTEMI und instabile Angina pectoris innerhalb des Spektrums des akuten Koronarsyndroms?
• Welcher pathophysiologische Prozess liegt den meisten akuten Koronarereignissen zugrunde?
• Warum wird die Zeit bis zur Reperfusion bei STEMI als kritisch angesehen?

Key concepts

• Atherosklerotische Plaquedisruption und Thrombose
• Koronarokklusion und Myokardischämie
• Kardiales Troponin und die universelle Definition
• STEMI versus NSTEMI versus instabile Angina pectoris
• Reperfusionskonzept (zeitabhängige Myokardrettung)
• Komplikationen einschließlich Arrhythmie und kardiogenem Schock

Mechanisms

Die meisten akuten Koronarsyndrome beginnen, wenn eine atherosklerotische Plaque in einer Koronararterie rupturiert oder erodiert, wodurch thrombogenes Material freigelegt wird, das die Thrombozytenaggregation und Thrombusbildung auslöst. Ein teilweise okkludierender Thrombus führt typischerweise zu instabiler Angina pectoris oder NSTEMI, während ein vollständig okkludierender Thrombus eine transmurale Ischämie und STEMI verursacht (Thygesen, 2018). Anhaltende Ischämie führt zum Myozytentod, wodurch Troponin in den Kreislauf freigesetzt wird; die Menge des verlorenen Muskels bestimmt das Risiko von Komplikationen wie Herzinsuffizienz, gefährlichen Arrhythmien und kardiogenem Schock (Hochman, 1999). Da die Schädigung mit der Zeit fortschreitet, beeinflusst die Dauer der Okklusion das Ausmaß des irreversiblen Schadens stark.

Clinical relevance

Das akute Koronarsyndrom ist ein Kernreferenzsyndrom für die Notfall- und Intensivpflege, das die Klassifizierung von ischämischen Brustschmerzpräsentationen und deren Zeitkritikalität bestimmt. Dieser Eintrag erklärt, wie der Myokardinfarkt definiert und untersucht wird und wie die akuten Koronarsyndrome zueinander in Beziehung stehen; er ist deskriptiv und gibt keine Anweisungen zur individuellen Diagnose, Reperfusionsentscheidungen oder medikamentösen Therapie, die den aktuellen kardiologischen Leitlinien und institutionellen Protokollen folgen.

Epidemiology

Die ischämische Herzkrankheit, einschließlich des akuten Myokardinfarkts, gehört weltweit zu den häufigsten Todesursachen. Der Anteil der akuten Koronarsyndrome, die sich als STEMI im Vergleich zu NSTEMI präsentieren, hat sich im Laufe der Zeit mit Änderungen in Diagnose und Risikofaktoren verschoben, und die Ergebnisse haben sich mit Reperfusionsstrategien erheblich verbessert, obwohl die Mortalität weiterhin signifikant ist, insbesondere wenn ein Schock das Ereignis kompliziert (Hochman, 1999; Byrne, 2023).

History

Das Konzept des Myokardinfarkts als Koronarthrombose wurde im frühen 20. Jahrhundert etabliert, und die Einführung von Koronarstationen, kardialen Biomarkern und Reperfusionstherapien veränderte die Ergebnisse schrittweise. Internationale Arbeitsgruppen haben aufeinanderfolgende „universelle Definitionen“ des Myokardinfarkts herausgegeben, um die Diagnose um kardiales Troponin zu standardisieren, wobei die jüngste die Vierte Universelle Definition (Thygesen, 2018) ist, während die Managementleitlinien die akuten Koronarsyndrome nun als einheitliches Spektrum behandeln (Byrne, 2023).

Debates

Wo liegt die Schwelle zwischen Myokardverletzung und Infarkt?

Hochsensitive Troponin-Assays weisen Myokardverletzungen bei vielen Zuständen ohne Koronarokklusion nach, sodass die Unterscheidung zwischen Infarkt (ischämische Ursache) und nicht-ischämischer Myokardverletzung eine definitorische und diagnostische Herausforderung bleibt.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen einem STEMI und einem NSTEMI?

Beide sind Myokardinfarkte, aber ein STEMI zeigt eine ST-Strecken-Hebung im Elektrokardiogramm und spiegelt in der Regel eine vollständig verschlossene Koronararterie wider, während ein NSTEMI diese Hebung nicht zeigt und typischerweise eine teilweise verschlossene Arterie widerspiegelt; die universelle Definition diagnostiziert beide unter Verwendung von kardialem Troponin mit Anzeichen von Ischämie.

Warum ist das Timing bei einem Herzinfarkt so wichtig?

Herzmuskel, der von der Blutversorgung abgeschnitten ist, stirbt fortschreitend ab, sodass je länger eine Koronararterie verschlossen bleibt, desto mehr irreversible Schäden auftreten, weshalb die Reperfusion als zeitabhängig beschrieben wird.