Akutes Koronarsyndrom

Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist ein Oberbegriff für klinische Zustände, die durch akute Myokardischämie verursacht werden, und umfasst die instabile Angina pectoris, den Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) und den ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI). Das gemeinsame Substrat ist eine plötzliche Reduktion des koronaren Blutflusses, meist infolge einer Ruptur einer atherosklerotischen Plaque, und das Syndrom wird anhand des Elektrokardiogramms und des kardialen Troponins klassifiziert.

Definition

Das akute Koronarsyndrom bezeichnet eine Gruppe von Zuständen, die aus einer akuten Myokardischämie resultieren und konventionell anhand des Elektrokardiogramms und der Biomarkerbefunde in ST-Hebungs-Myokardinfarkt, Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt und instabile Angina pectoris unterteilt werden.

Scope

Dieses Thema definiert das Spektrum des ACS, die Pathophysiologie, die seine Subtypen verbindet, sowie die diagnostischen Kriterien und Risikostratifizierungsrahmen, die in der Notfallsituation angewendet werden. Es ordnet das ACS in der Notfallmedizin als diagnostisches und prognostisches Problem ein und behandelt das Management auf der Ebene von Konzepten und Evidenz statt spezifischer Medikamentenregime.

Core questions

• Welche Pathophysiologie vereint das Spektrum des akuten Koronarsyndroms?
• Wie werden STEMI, NSTEMI und instabile Angina pectoris bei der Präsentation unterschieden?
• Welche Kriterien definieren den Myokardinfarkt innerhalb des akuten Koronarsyndroms?
• Wie wird das Kurzzeitrisiko bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom eingeschätzt?

Key concepts

• Atherosklerotische Plaque-Ruptur und -Erosion
• Koronarthrombose und Missverhältnis von Angebot und Nachfrage
• ST-Hebungs- versus Nicht-ST-Hebungs-Präsentationen
• Instabile Angina pectoris, NSTEMI und STEMI
• Universelle Definition des Myokardinfarkts
• GRACE- und TIMI-Risikoscores

Mechanisms

Akute Koronarsyndrome beginnen meist mit einer Ruptur oder Erosion einer lipidreichen atherosklerotischen Plaque, wodurch thrombogenes Material freigelegt wird und eine Thrombozytenaggregation sowie Thrombusbildung ausgelöst werden. Ein persistierend okkludierender Thrombus, der die transmurale Perfusion unterbricht, führt typischerweise zu einer ST-Strecken-Hebung und fortgesetzter Nekrose (STEMI), während ein nicht-okkludierender oder transient okkludierender Thrombus Nicht-ST-Hebungs-Syndrome verursacht; wenn eine Myozytennekrose auftritt und das Troponin ansteigt, lautet die Diagnose NSTEMI, und wenn eine Ischämie ohne nachweisbare Nekrose auftritt, wird die Präsentation als instabile Angina pectoris bezeichnet (Thygesen et al., 2018; Byrne et al., 2023).

Clinical relevance

Die Erkennung des akuten Koronarsyndroms und die Klassifizierung seines Subtyps leiten die Dringlichkeit der Evaluation und die allgemeine Behandlungsrichtung, da ein STEMI die Notwendigkeit einer sofortigen Reperfusion impliziert, während Nicht-ST-Hebungs-Syndrome nach Risiko stratifiziert werden. Die hier zusammengefassten diagnostischen und prognostischen Rahmenwerke beschreiben, wie die Evidenzbasis angewendet wird; sie dienen der Aufklärung und stellen keine individualisierten Behandlungsempfehlungen dar.

Epidemiology

Das akute Koronarsyndrom ist weltweit eine Hauptursache für Hospitalisierung und Mortalität aufgrund ischämischer Herzkrankheiten. Innerhalb des Spektrums sind Nicht-ST-Hebungs-Präsentationen mit der Einführung sensitiver Troponin-Assays proportional häufiger geworden, was eine größere Detektion von Myokardschäden widerspiegelt (Roffi et al., 2015).

Evidence & guidelines

Die ESC-Leitlinie zum akuten Koronarsyndrom von 2023 (Byrne et al., 2023) fasste die zuvor getrennten Empfehlungen für STEMI und NSTE-ACS in einem einzigen Rahmen zusammen, aufbauend auf der ESC-Leitlinie für NSTE-ACS von 2015 (Roffi et al., 2015). Die Vierte Universelle Definition des Myokardinfarkts (Thygesen et al., 2018) liefert die diagnostischen Kriterien, und validierte Tools wie die GRACE- (Fox et al., 2006) und TIMI-Scores (Antman et al., 2000) unterstützen die Risikostratifizierung.

History

Das Konzept des akuten Koronarsyndroms entstand, als klar wurde, dass instabile Angina pectoris, NSTEMI und STEMI den gemeinsamen Mechanismus der Plaque-Ruptur und Thrombose teilen. Die Umstellung von der Kreatinkinase- auf die Troponin-basierte Diagnose, die in aufeinanderfolgenden universellen Definitionen des Myokardinfarkts kodifiziert wurde (Thygesen et al., 2018), verfeinerte die Unterscheidung der Subtypen, und Risikoscores, die aus großen Registern abgeleitet wurden (Fox et al., 2006; Antman et al., 2000), führten eine strukturierte Prognose in die Routinepraxis ein.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Was sind die drei Kategorien des akuten Koronarsyndroms?

Das akute Koronarsyndrom wird konventionell in instabile Angina pectoris, Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) und ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) unterteilt, die anhand des Elektrokardiogramms und des kardialen Troponins unterschieden werden.

Wie wird instabile Angina pectoris von NSTEMI unterschieden?

Beide weisen keine persistierende ST-Strecken-Hebung auf, aber NSTEMI beinhaltet eine nachweisbare Myozytennekrose mit einem Anstieg des kardialen Troponins, während instabile Angina pectoris eine Ischämie ohne einen Troponinanstieg ist, der die Infarktschwelle erreicht.