Vurdering af bivirkninger fra lægemidler

Vurdering af bivirkninger fra lægemidler er processen, hvorved en mistænkt bivirkning genkendes, sandsynligheden for at et bestemt lægemiddel har forårsaget den bedømmes, og hændelsen registreres, så signalet kan bidrage til farmakovigilans. Processen kombinerer klinisk ræsonnement om tidsmæssig sammenhæng, deeksponering og reeksponering samt alternative forklaringer med strukturerede kausalitetsinstrumenter og systemer til spontan rapportering.

Definition

Vurdering af bivirkninger fra lægemidler er den strukturerede bedømmelse af, hvorvidt en skadelig, utilsigtet reaktion på et lægemiddel givet i normale doser skyldtes dette lægemiddel, ved hjælp af kliniske kendetegn, tidslige sammenhænge og kausalitetsinstrumenter, samt dokumentationen af dette skøn til brug for overvågning.

Scope

Emnet dækker definitionen og klassifikationen af bivirkninger, logikken i kausalitetsvurdering, de strukturerede redskaber til graduering heraf samt de rapporteringssystemer, der aggregerer mistænkte reaktioner. Det er rammesat som et reference- og metodologisk emne; det beskriver, hvordan reaktioner vurderes og rapporteres, snarere end at vejlede i behandlingen af en enkelt patient.

Core questions

• Hvad gør en reaktion på et lægemiddel til en rapporteringspligtig bivirkning frem for en tilfældighed?
• Hvordan estimeres og gradueres sandsynligheden for, at et bestemt lægemiddel har forårsaget en reaktion?
• Hvilken rolle spiller deeksponering, reeksponering og tidsmæssig sammenhæng i kausalitetsvurdering?
• Hvordan bliver spontane rapporter til signaler på befolkningsniveau?

Key concepts

• Type A- versus type B-reaktioner
• Kausalitetsvurdering
• Deeksponering og reeksponering
• Naranjos sandsynlighedsskala
• Spontan rapportering
• Signaldetektion
• Alvorlighed og sværhedsgrad

Mechanisms

Vurderingen begynder med at fastslå, at en reaktion sandsynligvis er lægemiddelrelateret: den tidslige sammenhæng mellem eksponering og hændelse, om reaktionen aftog ved seponering af lægemidlet (deeksponering), eller om den opstod igen ved genadministration (reeksponering), forekomsten af alternative årsager og overensstemmelsen med lægemidlets kendte farmakologi. Edwards og Aronson (2000) beskriver det underliggende skel mellem dosisafhængige type A- og idiosynkratiske type B-reaktioner, der vejleder forventningerne. Strukturerede instrumenter omsætter disse kendetegn til en sandsynlighedskategori — Naranjo-skalaen (1981) er den mest udbredte algoritme og scorer vejede spørgsmål til kategorierne definitiv, sandsynlig, mulig eller tvivlsom. Bekræftede reaktioner indgår i rapporteringssystemer, der aggregerer sager med henblik på at påvise signaler på befolkningsniveau (WHO 2002).

Clinical relevance

Konsekvent vurdering og rapportering af mistænkte reaktioner er grundlaget for farmakovigilans og den post-marketingviden om sikkerhed, som klinikere er afhængige af, og bivirkninger er en hyppig årsag til indlæggelse (Pirmohamed 2004). Emnet præsenteres beskrivende for at forklare, hvordan kausalitet vurderes, og hvordan rapporter bliver til signaler; det er uddannelsesmæssigt og ikke en protokol for håndtering af den enkelte reaktion.

Epidemiology

Bivirkninger fra lægemidler udgør en betydelig andel af hospitalspræsentationer; Pirmohamed og kolleger (2004) tilskrev omtrent én ud af seksten indlæggelser i deres kohorte til bivirkninger, hvoraf de fleste vurderedes som i det mindste muligvis forebyggelige. Spontane rapporteringssystemer er kendt for at underrapportere reaktioner, så vurderede og rapporterede sager repræsenterer kun en brøkdel af den faktiske forekomst; denne underrapportering præger fortolkningen af signaler (WHO 2002).

History

Struktureret kausalitetsvurdering opstod i 1970'erne og begyndelsen af 1980'erne, efterhånden som farmakovigilans modnedes; Naranjo og kolleger publicerede deres sandsynlighedsalgoritme i 1981, hvilket gav feltet en reproducerbar scoringsmetode. Det begrebsmæssige grundlag blev konsolideret ved det definitoriske og klassifikatoriske arbejde af Edwards og Aronson (2000), mens WHOs program for international lægemiddelovervågning opbyggede den internationale rapporteringsinfrastruktur, der omsætter individuelle vurderinger til befolkningssignaler.

Debates

Hvor pålidelige er kausalitetsvurderingsinstrumenter?

Strukturerede skalaer som Naranjo-algoritmen forbedrer reproducerbarheden i forhold til ustruktureret vurdering, men overensstemmelsen mellem bedømmere er ufuldkommen, og intet instrument fastslår kausalitet med sikkerhed, så vurdering forbliver et sandsynlighedsmæssigt skøn.

Key figures

• Jeffrey Aronson
• Ralph Edwards
• Claudio Naranjo

Seminal works

• edwards-aronson-2000
• naranjo-1981

Frequently asked questions

Hvad bruges Naranjo-skalaen til?

Det er et struktureret spørgeskema, der scorer kendetegn som tidsmæssig sammenhæng, deeksponering, reeksponering og alternative årsager for at kategorisere sandsynligheden for, at et lægemiddel har forårsaget en mistænkt bivirkning.

Hvorfor er spontane rapporter om bivirkninger stadig værdifulde trods underrapportering?

Selv en ufuldstændig strøm af rapporter kan afsløre sjældne eller forsinkede reaktioner, der ikke blev observeret i forsøg forud for markedsføring, og generere signaler, der befordrer yderligere undersøgelse.