اختبار الإجهاد والكشف عن نقص التروية

يُحدث اختبار الإجهاد زيادة في طلب عضلة القلب على الأكسجين - عن طريق التمرين أو العوامل الدوائية - للكشف عن تضيق الشريان التاجي الذي يحد من التدفق والذي قد يكون صامتًا في وضع الراحة. يمكن الكشف عن نقص التروية المستحث كهربائيًا في تخطيط القلب الكهربائي (ECG)، أو عن طريق اضطرابات جديدة في حركة الجدار في تخطيط صدى القلب، أو عن طريق عيوب التروية في التصوير النووي، ويقيس الاختبار أيضًا القدرة الوظيفية.

Definition

اختبار الإجهاد هو الاستحثاث المتحكم فيه لزيادة عبء عمل عضلة القلب، عن طريق التمرين أو التحفيز الدوائي، جنبًا إلى جنب مع المراقبة الكهربائية أو التصويرية للكشف عن نقص التروية الناتج عن مرض الشريان التاجي الذي يحد من التدفق ولتقييم القدرة الوظيفية.

Scope

يغطي هذا الموضوع مبادئ اختبار الإجهاد القلبي والكشف عن نقص التروية المستحث: الأساس الفسيولوجي لعدم التوافق بين الطلب والعرض، وطرق التمرين والطرق الدوائية لاستحثاثه، والوسائل الكهربائية، وتخطيط صدى القلب، والوسائل النووية للكشف عنه. وهو موضوع مرجعي ولا يحدد اختيار الاختبار أو تفسيره لمريض فردي.

Core questions

• كيف يكشف استحثاث عدم التوافق بين الطلب والعرض عن أمراض الشريان التاجي الصامتة في وضع الراحة؟
• متى يُفضل إجهاد التمرين على الإجهاد الدوائي، وماذا يضيف كل منهما؟
• كيف تختلف طرق تخطيط القلب الكهربائي، وتخطيط صدى القلب، والطرق النووية في الكشف عن نقص التروية المستحث؟

Key concepts

• عدم التوافق بين الطلب والعرض على الأكسجين في عضلة القلب
• نقص التروية المستحث
• إجهاد التمرين مقابل الإجهاد الدوائي
• تخطيط القلب الكهربائي بالإجهاد
• تخطيط صدى القلب بالإجهاد
• القدرة الوظيفية

Mechanisms

في وضع الراحة، قد لا يحد تضيق الشريان التاجي من التدفق، ولكن عندما يرفع التمرين أو عامل دوائي طلب عضلة القلب على الأكسجين أو يوسع الشريان التاجي إلى أقصى حد، لا يمكن للشريان المتضيق أن يزيد العرض بشكل متناسب. يتجلى نقص التروية الناتج في تسلسل زمني: يظهر عدم التجانس في التروية أولاً (يمكن اكتشافه بالتصوير النووي)، ثم اضطراب حركة الجدار الإقليمي (يمكن اكتشافه بتخطيط صدى القلب)، ثم تغيرات في قطعة ST في تخطيط القلب الكهربائي، وغالبًا ما تكون مصحوبة بأعراض. يوفر التمرين بالإضافة إلى ذلك القدرة الوظيفية واستجابة معدل ضربات القلب وضغط الدم، والتي تحمل قيمة إنذارية (Fletcher, 2013).

Clinical relevance

يُستخدم اختبار الإجهاد لتقييم أمراض الشريان التاجي المستقرة المشتبه بها ولتقييم نقص التروية المستحث والقدرة الوظيفية، مما يوضح ما إذا كان التقييم التشريحي الإضافي مبررًا (Knuuti, 2020; Fihn, 2012). شملت تجربة ISCHEMIA مرضى يعانون من نقص تروية مستحث متوسط إلى شديد وهي مرجع رئيسي حول كيفية ارتباط اختبار نقص التروية باستراتيجية العلاج (Maron, 2020). يصف المدخل الطريقة وليس أساسًا لقرارات التشخيص الفردية.

Evidence & guidelines

تم توحيد منهجية اختبار التمرين في بيان معايير التمرين لجمعية القلب الأمريكية (AHA) (Fletcher, 2013)، ويتم تحديد دور اختبار نقص التروية في أمراض الشريان التاجي المستقرة في إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) والكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية القلب الأمريكية (ACCF/AHA) (Knuuti, 2020; Fihn, 2012). توفر تجربة ISCHEMIA العشوائية أدلة على النتائج في المرضى الذين تم اختيارهم بناءً على نقص التروية المستحث (Maron, 2020).

History

تطور تخطيط القلب الكهربائي بالمجهود في منتصف القرن العشرين كوسيلة لاستثارة تغيرات تخطيط القلب الكهربائي الإقفارية تحت مجهود متدرج؛ ثم أُضيف لاحقًا اختبار الإجهاد القائم على التصوير باستخدام تخطيط صدى القلب وتصوير التروية بالنظائر المشعة لتحسين الحساسية وتحديد موقع نقص التروية، ووسع الإجهاد الدوائي الاختبار ليشمل المرضى غير القادرين على ممارسة الرياضة.

Debates

ما مدى تأثير إعادة التوعي لنقص التروية المستحث على النتائج؟

تم اختبار ما إذا كان الكشف عن نقص التروية المستحث وإعادة توعيه في أمراض الشريان التاجي المستقرة يحسن النتائج الصعبة بما يتجاوز العلاج الدوائي مباشرةً من خلال تجربة ISCHEMIA، والتي لم تجد انخفاضًا كبيرًا في الأحداث الرئيسية من استراتيجية تدخلية أولية، مما أعاد تشكيل كيفية تفسير اختبار نقص التروية.

Seminal works

• fletcher-2013
• maron-2020

Frequently asked questions

لماذا يمكن أن يكون انسداد الشريان التاجي غير مرئي في وضع الراحة ولكنه يظهر أثناء الإجهاد؟

في وضع الراحة، قد يظل الشريان الضيق يوفر ما يكفي من الدم، ولكن عندما تزيد التمارين أو الدواء من طلب القلب، لا يستطيع الشريان الضيق زيادة الإمداد بما يكفي، مما ينتج عنه نقص تروية يمكن اكتشافه في تخطيط القلب الكهربائي، أو حركة الجدار، أو التروية.

متى يُستخدم الإجهاد الدوائي بدلاً من التمرين؟

يُستخدم الإجهاد الدوائي عندما لا يستطيع الشخص ممارسة الرياضة بشكل كافٍ؛ حيث تعمل العوامل إما على زيادة الطلب أو توسيع الشريان التاجي للكشف عن المرض الذي يحد من التدفق، ويُقرن ذلك بالتصوير للكشف عن نقص التروية الناتج.