التخدير والمسكنات والحصار العصبي العضلي
التخدير والمسكنات والحصار العصبي العضلي هي المناهج الدوائية المستخدمة للتحكم في الألم والقلق والهياج والحركة لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة، وخاصة أولئك الذين يتلقون تهوية ميكانيكية. يركز الرعاية الحرجة المعاصرة على علاج الألم أولاً، باستخدام أخف تخدير فعال، وحجز عوامل الحصار العصبي العضلي — التي تشل العضلات الهيكلية دون التأثير على الوعي — لدواعي محددة.
Definition
يشير التخدير والمسكنات والحصار العصبي العضلي إلى استخدام الأدوية المسكنة والمهدئة والمشلّة لتخفيف الألم وتقليل الهياج والتحكم في الحركة لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة، ويتم معايرتها وفقًا لأهداف تقييم معتمدة مع الحفاظ — باستثناء الحالات التي يُقصد فيها الحصار — على القدرة على تقييم المريض.
Scope
يغطي الموضوع المسكنات والتخدير والحصار العصبي العضلي كمجموعة متكاملة من العلاجات في العناية المركزة والطوارئ: مبدأ المسكنات أولاً والتخدير الخفيف، ومقاييس التقييم المستخدمة لمعايرتها، والعلاقة بالهذيان والحركة المبكرة، والطبيعة المميزة وعالية الخطورة للحصار العصبي العضلي. إنه مرجع ونظرة عامة تعليمية ولا يقدم جرعات أو اختيار عوامل أو توصيات علاجية.
Core questions
- كيف تختلف المسكنات والتخدير والحصار العصبي العضلي في تأثيرها على الألم والوعي والحركة؟
- لماذا تفضل إرشادات الرعاية الحرجة الحالية المسكنات أولاً وأخف مستوى فعال من التخدير؟
- كيف يتم تقييم هذه العلاجات ومعايرتها، ولماذا يُعامل الحصار العصبي العضلي على أنه عالي الخطورة بشكل خاص؟
Key concepts
- المسكنات أولاً (التسكين والتخدير)
- التخدير الخفيف مقابل التخدير العميق
- مقاييس تقييم التخدير والألم المعتمدة
- الهذيان وإطار PAD/PADIS
- القطع اليومي للتخدير والإيقاظ التلقائي
- عوامل الحصار العصبي العضلي ومراقبة سلسلة الأربع (train-of-four)
- الوعي المحفوظ أثناء الشلل
Mechanisms
تخفف المسكنات الألم؛ وتقلل المهدئات القلق والهياج، وعلى مستويات أعمق، الوعي؛ وتعمل عوامل الحصار العصبي العضلي عند الوصلة العصبية العضلية لشل العضلات الهيكلية دون أي تأثير على الوعي أو الألم، ولهذا السبب يجب أن تصاحبها المسكنات والتخدير. توصي الإرشادات بتقييم الألم والتخدير بمقاييس معتمدة ومعايرتها لهدف، مع تفضيل التخدير الأخف واستراتيجيات مثل تجارب الإيقاظ التلقائي، لأن التخدير العميق يرتبط بتهوية أطول ومزيد من الهذيان. أظهرت برامج الحركة المبكرة، المطبقة مع التخدير الأخف، في عمل عشوائي تحسين النتائج الوظيفية.
Clinical relevance
تعتبر هذه العلاجات أساسية للعمل اليومي في تمريض الرعاية الحرجة: يتم تقييم الألم والتخدير وتوثيقهما بشكل متكرر، ويرتبط عمق التخدير بمدة التهوية والهذيان، ويتطلب الحصار العصبي العضلي يقظة خاصة لأن المريض المشلول لا يستطيع الإشارة إلى الألم أو الوعي ويعتمد كليًا على المسكنات والتخدير الكافيين. يصف هذا المدخل كيفية تنظيم العلاج ومراقبته وليس مصدرًا للجرعات أو نصائح العلاج الفردي.
Evidence & guidelines
يستند الموضوع إلى إرشادات جمعية طب الرعاية الحرجة بشأن الألم والهياج والهذيان (Barr et al., 2013) وخلفها الذي يغطي الألم والهياج/التخدير والهذيان وعدم الحركة والنوم (Devlin et al., 2018)، بالإضافة إلى الأدلة العشوائية حول الحركة المبكرة أثناء التخدير الأخف. هذه مصادر مرجعية تصف كيفية تنظيم الرعاية بشكل عام بدلاً من أن تكون توجيهات لمريض فردي.
History
غالبًا ما استخدمت العناية المركزة المبكرة التخدير العميق والمستمر. أدت الأدلة المتراكمة على أن التخدير الأخف، والقطع اليومي، والحركة المبكرة تقصر مدة التهوية وتقلل الهذيان إلى تحول الممارسة نحو نموذج يعتمد على المسكنات أولاً، ثم التقييم والمعايرة. يتجلى هذا التطور في الانتقال من إرشادات الألم والهياج والهذيان لعام 2013 إلى إرشادات PADIS الأوسع لعام 2018.
Debates
- ما مدى خفة التخدير الروتيني في وحدة العناية المركزة؟
- تفضل الإرشادات أخف تخدير فعال والإيقاظ المنظم، وتربط التخدير الأعمق بتهوية أطول ومزيد من الهذيان، لكن العمق الأمثل لمريض معين وأفضل عامل لتحقيقه يظلان مسائل تتعلق بالحكم السريري.
Related topics
Seminal works
- barr-2013
- devlin-2018
- schweickert-2009
Frequently asked questions
- ما الفرق بين التخدير والحصار العصبي العضلي؟
- يقلل التخدير من القلق والهياج، وعلى مستويات أعمق، الوعي. أما الحصار العصبي العضلي فيشل العضلات الهيكلية ولكنه لا يؤثر على الوعي أو الألم على الإطلاق. لهذا السبب، يجب أن يتلقى المريض الذي يتلقى عامل شلل أيضًا مسكنات وتخديرًا كافيين، لأنه لا يستطيع الحركة أو الإشارة إلى الضيق.
- لماذا توصي الإرشادات الحالية بتخدير أخف؟
- ارتبط التخدير الأخف والمعاير بعناية بوقت أقصر على جهاز التنفس الصناعي وتقليل الهذيان مقارنة بالتخدير العميق الروتيني. لذلك، تؤكد الإرشادات على علاج الألم أولاً واستخدام أقل مستوى فعال من التخدير، ويتم تقييمه بمقاييس معتمدة.