العوامل المهدئة في الرعاية الحرجة

العوامل المهدئة هي أدوية تستخدم في وحدة العناية المركزة لتقليل الهياج وتخفيف الضيق والسماح بتحمل العلاجات الداعمة للحياة مثل التهوية الميكانيكية. الفئات الرئيسية المستخدمة في الرعاية الحرجة هي البروبوفول، والبنزوديازيبينات (مثل الميدازولام)، والديكسميديتوميدين (ناهض مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية)، ولكل منها خصائص دوائية مميزة وارتباطات مع الهذيان والتعافي.

Definition

العوامل المهدئة (المنومة-المهدئة) هي مثبطات للجهاز العصبي المركزي تُعطى في وحدة العناية المركزة لإحداث الهدوء وتقليل الهياج وتسهيل تحمل تدخلات الرعاية المركزة، وتُعاير للوصول إلى مستوى تخدير مستهدف.

Scope

يغطي هذا الموضوع فئات الأدوية المهدئة الرئيسية المستخدمة في الرعاية الحرجة للبالغين، ومفهوم التخدير الخفيف مقابل التخدير العميق، والأدلة المقارنة التي حولت الممارسة بعيدًا عن التسريب المستمر للبنزوديازيبينات. إنه نظرة عامة مرجعية على العوامل والتجارب التي تستند إليها استخداماتها، وليس دليلاً لاختيار أو جرعات المهدئات لمريض معين.

Key concepts

• البروبوفول
• البنزوديازيبينات (مثل الميدازولام، اللورازيبام)
• الديكسميديتوميدين (ناهض مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية)
• التخدير الخفيف مقابل التخدير العميق
• التخدير المستهدف وفقًا لمقياس معتمد
• التعرض للبنزوديازيبينات وخطر الهذيان
• تراكم الدواء وزوال تأثيره الحساس للسياق

Mechanisms

تعمل معظم المهدئات المستخدمة في وحدة العناية المركزة على الجهاز العصبي المركزي لتثبيط اليقظة. يعزز البروبوفول والبنزوديازيبينات إشارات مستقبلات GABA-A المثبطة، مما ينتج عنه تخدير وتنويم يعتمد على الجرعة؛ بالإضافة إلى ذلك، فإن البنزوديازيبينات لها تأثيرات مسببة لفقدان الذاكرة ومضادة للاختلاج ولكنها تميل إلى التراكم وترتبط بمزيد من الهذيان. يعمل الديكسميديتوميدين على مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية المركزية لإنتاج تخدير أخف وأكثر قابلية للاستيقاظ، و'تعاوني' مع تثبيط تنفسي أقل، وهذا أحد الأسباب التي تجعل الإرشادات تفضل العوامل غير البنزوديازيبينية في العديد من الحالات. يعتمد السلوك السريري لكل عامل على توزيعه، واستقلابه، وزوال تأثيره الحساس للسياق (context-sensitive offset)، والتي تحدد مدى سرعة زوال التخدير بعد إيقاف التسريب.

Clinical relevance

يؤثر اختيار وعمق التخدير على مدة التهوية، والهذيان، والتعافي، لذا فإن الخصائص المقارنة لهذه العوامل هي معرفة أساسية في الرعاية الحرجة. تلخص إرشادات PADIS الأدلة المقارنة وتفضل عمومًا التخدير الخفيف باستخدام عوامل غير بنزوديازيبينية؛ يقدم هذا المدخل هذه القاعدة الأدلة للتوجيه وليس وصفة لأي مريض فردي.

Epidemiology

تُعطى المهدئات لغالبية المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية. قارنت التجارب بما في ذلك SEDCOM (Riker et al., 2009) وSPICE III (Shehabi et al., 2019) التخدير القائم على الديكسميديتوميدين مع التخدير القائم على البنزوديازيبينات أو الرعاية المعتادة، وأدت دراسات التخدير الأدنى (Strøm et al., 2010) إلى الاتجاه العام نحو التخدير الأخف.

Evidence & guidelines

تقترح إرشادات PADIS لعام 2018 (Devlin et al.)، حيثما أمكن، التخدير الخفيف بدلاً من العميق والمهدئات غير البنزوديازيبينية (البروبوفول أو الديكسميديتوميدين) بدلاً من البنزوديازيبينات للعديد من البالغين الذين يخضعون للتهوية، مستشهدة بتقليل الهذيان وتقصير مدة التهوية. حسنت دراسات SEDCOM وSPICE III فهم دور الديكسميديتوميدين، وأظهرت تجربة عدم التخدير التي أجراها Strøm et al. جدوى استراتيجيات التخدير الأدنى.

History

كان التخدير العميق المستمر، غالبًا باستخدام البنزوديازيبينات، ممارسة شائعة حتى العقد الأول من القرن الحادي والعشرين. أدت الأدلة المتراكمة على أن التخدير القائم على البنزوديازيبينات والتخدير العميق يطيلان مدة التهوية ويزيدان من الهذيان إلى مراجعات متتالية للإرشادات نحو التخدير الخفيف القائم على البروبوفول والديكسميديتوميدين، وهو تحول تعزز في إرشادات SCCM لعامي 2013 و 2018.

Debates

هل يحسن الديكسميديتوميدين النتائج المتمحورة حول المريض مقارنة بالمهدئات الأخرى؟

أشارت التجارب المبكرة إلى هذيان أقل وتهوية أقصر مع الديكسميديتوميدين، لكن التجارب الكبيرة اللاحقة مثل SPICE III لم تجد فائدة شاملة في الوفيات وبعض الأضرار، مما يجعل دوره دقيقًا ويعتمد على السكان.

Key figures

• John Devlin
• Yahya Shehabi
• Richard Riker
• Thomas Strøm

Seminal works

• devlin-2018
• riker-2009
• shehabi-2019

Frequently asked questions

لماذا تُستخدم البنزوديازيبينات بشكل أقل للتخدير الروتيني في وحدة العناية المركزة الآن؟

يرتبط التخدير القائم على البنزوديازيبينات بمزيد من الهذيان ومدة تهوية ميكانيكية أطول مقارنة بالبروبوفول أو الديكسميديتوميدين، لذا تفضل الإرشادات عمومًا العوامل غير البنزوديازيبينية للعديد من البالغين الذين يخضعون للتهوية.

ما الذي يجعل الديكسميديتوميدين مختلفًا عن البروبوفول والبنزوديازيبينات؟

يعمل على مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية بدلاً من GABA، مما ينتج عنه تخدير أخف وأكثر قابلية للاستيقاظ مع تثبيط تنفسي قليل، على الرغم من أن التجارب الكبيرة أظهرت أن فوائده على النتائج تعتمد على السكان.