الانصباب الجنبي

الانصباب الجنبي هو تراكم غير طبيعي للسائل في الحيز الجنبي، وهي الفجوة الرقيقة بين الغشاء الذي يغطي الرئة والغشاء المبطن لجدار الصدر. وهو أحد أكثر مظاهر أمراض الجنب شيوعًا وعلامة على عملية كامنة — قلبية، أو معدية، أو خبيثة، أو غير ذلك — وليس مرضًا بحد ذاته.

Definition

الانصباب الجنبي هو وجود كمية غير طبيعية من السائل في التجويف الجنبي، ويصنف على أنه رشح (سائل فائق الترشيح فقير بالبروتين يعكس تغيرات في الضغوط الهيدروستاتيكية أو الأسموزية الغروانية) أو نتح (سائل غني بالبروتين يعكس زيادة نفاذية الشعيرات الدموية أو ضعف التصفية اللمفاوية).

Scope

يغطي هذا الموضوع ماهية الانصباب الجنبي، وإطار العمل الخاص بالرشح مقابل النتح المستخدم لتضييق نطاق سببه، والأسباب الرئيسية في كل فئة، والدور التشخيصي لتحليل السائل الجنبي. وهو مرجع ومدخل تعليمي حول المفهوم وتقييمه، وليس بروتوكولًا لإدارة السائل لدى مريض فردي.

Core questions

• هل الانصباب رشح أم نتح؟
• ما هي العملية الجهازية أو الموضعية الكامنة التي تنتج السائل؟
• ما هي المعلومات التي يضيفها تحليل السائل الجنبي (تعداد الخلايا، الكيمياء، الخلايا، الميكروبيولوجيا)؟
• هل الانصباب حميد، مصاب، أم خبيث؟

Key concepts

• الرشح مقابل النتح
• معايير لايت (نسب البروتين وLDH في السائل الجنبي إلى المصل)
• بزل الصدر وتحليل السائل الجنبي
• قصور القلب كسبب رشحي رئيسي
• الانصباب المجاور للالتهاب الرئوي
• الانصباب الجنبي الخبيث
• درجة حموضة السائل الجنبي، الجلوكوز، وLDH

Mechanisms

يتم إنتاج السائل الجنبي عادةً عن طريق الترشيح من الأوعية الدموية الدقيقة في الجنب الجداري وإعادة امتصاصه بواسطة الأوعية اللمفاوية في الجنب الجداري. يتراكم الرشح عندما تحول العوامل الجهازية — ارتفاع الضغط الوريدي الجهازي أو الرئوي، أو انخفاض الضغط الأسموزي الغرواني للبلازما — هذا التوازن نحو الترشيح بينما تظل الأغشية الجنبية سليمة، كما هو الحال في قصور القلب أو نقص ألبومين الدم. يتراكم النتح عندما يزيد المرض الموضعي من نفاذية الشعيرات الدموية أو يمنع التصريف اللمفاوي، كما هو الحال في العدوى، أو الأورام الخبيثة، أو الانصمام الرئوي. تفصل معايير لايت بين الاثنين: يصنف الانصباب على أنه نتحي إذا تجاوزت نسبة البروتين في السائل الجنبي إلى المصل 0.5، أو تجاوزت نسبة LDH في السائل الجنبي إلى المصل 0.6، أو تجاوز LDH في السائل الجنبي ثلثي الحد الأعلى لـ LDH في المصل الطبيعي.

Clinical relevance

يعد تحديد ما إذا كان الانصباب رشحيًا أم نتحيًا هو الخطوة التحليلية الأولى التي تضيّق التشخيص التفريقي الواسع وتوجه المزيد من التحقيقات، وغالبًا ما يؤدي تحليل السائل الجنبي إلى تحديد التشخيص. يشرح هذا المدخل الإطار المفاهيمي وليس مصدرًا لعتبات القرار لأخذ العينات أو التصريف أو العلاج في مريض معين.

Epidemiology

الانصباب الجنبي شائع، وأسبابه الرئيسية في العديد من البيئات هي قصور القلب الاحتقاني (عادةً رشحي) والالتهاب الرئوي والأورام الخبيثة (عادةً نتحي)؛ ويعتمد التكرار النسبي لكل سبب على السكان الذين تمت دراستهم. يعد الانصباب الجنبي الخبيث سببًا نتحيًا مهمًا وهو موضوع إرشادات مخصصة من الجمعيات العلمية.

Evidence & guidelines

تظل معايير لايت لعام 1972 هي المعيار المرجعي للفصل بين الرشح والنتح. بالنسبة للانصباب الجنبي الخبيث، يلخص البيان المشترك للجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي والجمعية الأوروبية لجراحة القلب والصدر (بيببي وآخرون، 2018) الأدلة، وتوفر البيانات العشوائية مثل المقارنة من نوع TIME2 للقسطرات الجنبية المقيمة مع تثبيت الجنب بالبودرة (بهاتناغار وآخرون، 2018) معلومات حول كيفية إدارة الانصبابات المتكررة. تتغير توصيات الإرشادات بمرور الوقت ويتم تلخيصها هنا للتوجيه فقط.

History

قبل عام 1972، اعتمد الفصل بين السائل الجنبي إلى رشح ونتح على قياسات فردية غير متسقة مثل الكثافة النوعية. وقد أعطى نهج لايت وزملاؤه القائم على المعايير المجمعة للتمييز أساسًا قابلاً للتكرار ومتعدد الاختبارات استمر لمدة نصف قرن ويشكل تقييم الانصبابات الحديث.

Debates

كيف يجب التعامل مع الانصباب الذي تم تصنيفه بشكل خاطئ بواسطة معايير لايت؟

معايير لايت حساسة للنتح ولكنها قد تصنف بعض الرشحات (على سبيل المثال في قصور القلب المعالج بمدرات البول) على أنها نتح؛ وتُناقش التدابير التكميلية مثل تدرج الألبومين من المصل إلى السائل الجنبي كوسائل لتقليل هذا التصنيف الخاطئ.

Key figures

• Richard W. Light
• David Feller-Kopman

Seminal works

• light-1972
• feller-kopman-2018

Frequently asked questions

ما الفرق بين الرشح والنتح؟

الرشح هو سائل فقير بالبروتين يتراكم عندما تتغير الضغوط الهيدروستاتيكية أو الأسموزية الغروانية بينما يظل الجنب سليمًا (على سبيل المثال في قصور القلب)، بينما النتح هو سائل غني بالبروتين ينشأ عن التهاب موضعي، أو عدوى، أو ورم خبيث. تُستخدم معايير لايت للتمييز بينهما.

لماذا يتم أخذ عينة من السائل الجنبي؟

يساعد تحليل السائل الجنبي — البروتين وLDH، تعداد الخلايا، الخلايا، والميكروبيولوجيا — في تصنيف الانصباب وغالبًا ما يحدد السبب الكامن، وهذا هو السبب في أن بزل الصدر محوري في تقييم الانصباب غير المشخص.