الأحداث القلبية في الفترة المحيطة بالجراحة

الأحداث القلبية في الفترة المحيطة بالجراحة هي المضاعفات القلبية الوعائية الحادة التي تنشأ في وقت قريب من الجراحة غير القلبية — بما في ذلك إصابة واحتشاء عضلة القلب، واضطرابات النظم، وفشل القلب مع انخفاض النتاج القلبي، والسكتة القلبية. وهي من بين المضاعفات الخطيرة الأكثر شيوعًا للجراحات الكبرى وسبب رئيسي للوفاة بعد الجراحة، ولهذا السبب يشكل التعرف عليها ومراقبتها وتقييم مخاطرها اهتمامًا أساسيًا في طب الفترة المحيطة بالجراحة.

Definition

الأحداث القلبية في الفترة المحيطة بالجراحة هي نتائج قلبية وعائية سلبية تحدث أثناء الجراحة أو بعدها بفترة وجيزة، وتشمل إصابة واحتشاء عضلة القلب، واضطرابات النظم الهامة، وفشل القلب الحاد وحالات انخفاض النتاج القلبي، والسكتة القلبية؛ في الجراحة غير القلبية غالبًا ما يتم اكتشافها من خلال ارتفاع التروبونين بعد الجراحة حتى في غياب الأعراض.

Scope

يغطي هذا المدخل طيف المضاعفات القلبية الوعائية في الفترة المحيطة بالجراحة، ومفهوم إصابة عضلة القلب بعد الجراحة غير القلبية وكيفية اكتشافها عن طريق مراقبة التروبونين، والآليات التي تربط الإجهاد الجراحي بالأحداث القلبية، وكيفية تقييم المخاطر القلبية قبل العملية. ويتناول هذه الأحداث ككيانات سريرية وموضوع مرجعي، دون تقديم أنظمة علاج دوائية أو تعليمات إدارة فردية.

Core questions

• ما هي إصابة عضلة القلب بعد الجراحة غير القلبية (MINS) وكيف يتم اكتشافها؟
• كيف يؤدي الإجهاد الفسيولوجي للجراحة إلى حدوث أحداث قلبية؟
• كيف يتم تقدير المخاطر القلبية قبل الجراحة؟
• لماذا تكون العديد من إصابات عضلة القلب في الفترة المحيطة بالجراحة صامتة سريريًا؟

Key concepts

• إصابة عضلة القلب بعد الجراحة غير القلبية (MINS)
• احتشاء عضلة القلب من النوع الأول مقابل النوع الثاني
• مراقبة التروبونين عالي الحساسية
• عدم تطابق العرض والطلب واستجابة الإجهاد الجراحي
• اضطرابات النظم وانخفاض النتاج القلبي في الفترة المحيطة بالجراحة
• تقييم المخاطر القلبية قبل الجراحة
• التعريف العالمي لاحتشاء عضلة القلب

Mechanisms

تثير الجراحة استجابة إجهاد — تنشيط الجهاز العصبي الودي، والالتهاب، وتحول مؤيد للتخثر، وتغيرات في السوائل والديناميكا الدموية، وأحيانًا فقر الدم ونقص الأكسجة — يمكن أن تدفع المرضى المعرضين للخطر إلى نقص تروية عضلة القلب. تنشأ الأحداث من تمزق حاد في اللويحة مع التخثر (احتشاء من النوع الأول) وبشكل أكثر شيوعًا في هذا السياق، من عدم تطابق بين إمداد عضلة القلب بالأكسجين والطلب عليه دون تمزق حاد في اللويحة (إصابة من النوع الثاني). نظرًا لأن المرضى يكونون تحت التخدير، ويتناولون المسكنات، وفي طور التعافي، غالبًا ما يكون نقص التروية غير مؤلم، لذا فإن الكثير من إصابات عضلة القلب في الفترة المحيطة بالجراحة تكون صامتة ولا تُكتشف إلا عن طريق القياس الروتيني للتروبونين (Thygesen et al., 2018; VISION Study Investigators, 2017).

Clinical relevance

توضح الأحداث القلبية في الفترة المحيطة بالجراحة كيف يمكن أن تكون المضاعفات شائعة ولكن غالبًا ما لا تُكتشف بدون مراقبة نشطة، مما أدى إلى الاهتمام بمراقبة التروبونين بعد الجراحة والتقييم المنظم للمخاطر قبل الجراحة. كما أنها تظهر حدود علم الأدوية الوقائي، حيث أن التدخلات التي تهدف إلى تقليل الأحداث القلبية يمكن أن تحمل أضرارًا تعويضية. يصف هذا المدخل كيفية تعريف هذه الأحداث واكتشافها ودراستها؛ وهو ليس مصدرًا لتوصيات الأدوية أو الإدارة في الفترة المحيطة بالجراحة.

Epidemiology

تعد المضاعفات القلبية الوعائية من بين الأحداث السلبية الخطيرة الأكثر شيوعًا بعد الجراحة الكبرى غير القلبية ومساهمًا رئيسيًا في الوفيات بعد الجراحة، مع تركز المخاطر في المرضى الأكبر سنًا والذين يعانون من أمراض قلبية وعائية مثبتة. تظهر مراقبة المجموعات أن ارتفاع التروبونين عالي الحساسية بعد الجراحة، غالبًا بدون أعراض، شائع ويرتبط بقوة بالوفيات خلال ثلاثين يومًا، مما يعيد صياغة إصابة عضلة القلب في الفترة المحيطة بالجراحة ككيان قابل للقياس وذو أهمية تنبؤية (VISION Study Investigators, 2017; Halvorsen et al., 2022).

History

انتقلت المخاطر القلبية في الفترة المحيطة بالجراحة من انطباع سريري إلى مجال كمي من خلال مؤشرات المخاطر المتتالية، ولاحقًا من خلال مجموعات وتجارب دولية كبيرة. أظهرت تجربة POISE أن حاصرات بيتا الروتينية في الفترة المحيطة بالجراحة قللت من احتشاء عضلة القلب ولكنها زادت من السكتة الدماغية والوفاة، وهو تحذير تاريخي ضد افتراض الفائدة. ثم أثبت برنامج VISION الوزن التنبؤي لارتفاع التروبونين بدون أعراض، وقدم التعريف العالمي لاحتشاء عضلة القلب إطارًا مشتركًا يميز أنواع الاحتشاء الفرعية (Devereaux et al., 2008; VISION Study Investigators, 2017; Thygesen et al., 2018).

Debates

هل يجب أن يخضع المرضى لمراقبة روتينية للتروبونين في الفترة المحيطة بالجراحة؟

يكشف اختبار التروبونين الروتيني بعد الجراحة عن إصابات صامتة ذات أهمية تنبؤية، ولكن ما إذا كان الفحص المنهجي يحسن النتائج — نظرًا لعدم اليقين بشأن خيارات العلاج للعديد من هذه الأحداث — لا يزال محل جدل.

ما هو دور حاصرات بيتا في الفترة المحيطة بالجراحة؟

بعد أن أظهرت تجربة POISE انخفاضًا في الاحتشاء على حساب زيادة في السكتة الدماغية والوفيات، تراجع تفضيل البدء الروتيني لحاصرات بيتا فقط للحماية القلبية، ولا يزال توازن الفائدة والضرر محل نقاش.

Seminal works

• devereaux-2008-poise
• vision-2017
• thygesen-2018

Frequently asked questions

ما هي إصابة عضلة القلب بعد الجراحة غير القلبية (MINS)؟

تشير MINS إلى إصابة عضلة القلب، التي تُكتشف بارتفاع في التروبونين القلبي يُعتبر من أصل إقفاري، وتحدث أثناء الجراحة غير القلبية أو بعدها بفترة وجيزة؛ وغالبًا ما تكون غير مؤلمة وترتبط بزيادة الوفيات على المدى القصير.

لماذا غالبًا ما يتم تفويت النوبات القلبية في الفترة المحيطة بالجراحة؟

التخدير والمسكنات وحالة ما بعد الجراحة تعني أن نقص التروية غالبًا لا يسبب ألمًا في الصدر، لذا فإن العديد من إصابات عضلة القلب في الفترة المحيطة بالجراحة تكون صامتة ولا يتم تحديدها إلا من خلال القياس الروتيني للتروبونين.