الحمل المتعدد والمضاعفات

الحمل المتعدد هو حمل يحمل أكثر من جنين واحد، وأكثرها شيوعًا التوائم. تحمل هذه الحمول مخاطر مميزة تعتمد بشكل كبير على المشيمية (chorionicity)، أي عدد المشيمات، حيث تتعرض التوائم أحادية المشيمة (monochorionic)، التي تتشارك مشيمة واحدة، لمضاعفات لا تحدث في حالات الحمل الفردي أو الحمل ثنائي المشيمة.

Definition

يشير الحمل المتعدد إلى الوجود المتزامن لجنينين أو أكثر في حمل واحد، ويُصنف حسب الزيجوتية (zygosity) (عدد البويضات المخصبة)، وبشكل أكثر أهمية للمخاطر، حسب المشيمية (chorionicity) والسائل الأمنيوسي (amnionicity) (عدد المشيمات والأكياس الأمنيوسية)، والتي تحدد ما إذا كانت الأجنة تتشارك الدورة الدموية المشيمية.

Scope

يغطي هذا المدخل تحديد وأهمية المشيمية، والمضاعفات الرئيسية للحمول المتعددة، والأساس الوعائي المشيمي لمتلازمة نقل الدم بين التوائم، وزيادة خطر الولادة المبكرة واضطراب النمو. إنه موضوع مرجعي ولا يقدم إرشادات حول فترات المراقبة أو إدارة الولادة.

Core questions

• لماذا تعد المشيمية، وليس الزيجوتية، المحدد الرئيسي للمخاطر؟
• ما هي المضاعفات الخاصة بالتوائم أحادية المشيمة؟
• كيف تؤدي المفاغرات الوعائية المشيمية إلى متلازمة نقل الدم بين التوائم؟
• لماذا تكون الحمول المتعددة أكثر عرضة لخطر الولادة المبكرة وتقييد النمو؟

Key concepts

• الزيجوتية مقابل المشيمية
• المشيمة أحادية المشيمة وثنائية المشيمة
• السائل الأمنيوسي
• متلازمة نقل الدم بين التوائم
• تقييد النمو الانتقائي للجنين
• المفاغرات الوعائية المشيمية
• خطر الولادة المبكرة

Mechanisms

في التوائم أحادية المشيمة، تحتوي المشيمة المشتركة على مفاغرات وعائية تربط الدورتين الدمويتين للجنينين. يؤدي التدفق غير المتوازن عبر هذه الروابط إلى متلازمة نقل الدم بين التوائم، حيث يصبح أحد التوأمين (المتبرع) ناقص حجم الدم وقليل السائل الأمنيوسي، بينما يصبح الآخر (المتلقي) زائد حجم الدم وكثير السائل الأمنيوسي. يساهم التشارك غير المتكافئ في منطقة المشيمة في تقييد النمو الانتقائي للجنين. لا يمكن أن تحدث هذه الظواهر المشتركة للدورة الدموية في حالات الحمل ثنائي المشيمة، حيث يكون لكل جنين مشيمته الخاصة، وهذا هو السبب في أن التحديد الدقيق للمشيمية، والذي يتم بشكل أفضل بواسطة الموجات فوق الصوتية المبكرة، أمر أساسي (Lewi, 2022; Khalil et al., 2016).

Clinical relevance

يحدد تحديد الحمل المتعدد وهياكل المشيمية الخاصة به المراقبة قبل الولادة ويشكل أساس التعرف على المضاعفات الخاصة بالتوائم، كما أن فهم هذه الكيانات يدعم تقييم الأدلة التوليدية. يصف هذا المدخل البيولوجيا والمضاعفات؛ وهو ليس أساسًا لاتخاذ قرارات فردية بشأن المراقبة أو توقيت الولادة.

Epidemiology

تشكل الحمول المتعددة جزءًا صغيرًا من حالات الحمل ولكنها تمثل حصة غير متناسبة من الاعتلال والوفيات حول الولادة، مدفوعة إلى حد كبير بالولادة المبكرة، والتي تكون الحمول المتعددة معرضة لها بشدة (Goldenberg et al., 2008). وقد ارتفع تواترها في العديد من البلدان مع تقنيات الإنجاب المساعدة وتقدم عمر الأم.

Evidence & guidelines

تقدم الجمعية الدولية للموجات فوق الصوتية في أمراض النساء والتوليد (ISUOG) إرشادات حول تقييم الحمل التوأمي بالموجات فوق الصوتية، بما في ذلك تحديد المشيمية ومراقبة المضاعفات الخاصة بالتوائم (Khalil et al., 2016). أظهرت تجربة عشوائية رائدة أن التخثير بالليزر الجنيني للمفاغرات المشيمية قد حسّن النتائج مقارنةً بتقليل السائل الأمنيوسي المتسلسل في حالات متلازمة نقل الدم بين التوائم الشديدة، مما أرسى العلاج بالليزر كعلاج مرجعي (Senat et al., 2004).

History

أعاد الاعتراف بأن التوائم أحادية المشيمة تتشارك الأوعية الدموية المشيمية صياغة فهم الحمل التوأمي حول المشيمية بدلاً من الزيجوتية. وقد شكل تطوير تقييم المشيمية بالموجات فوق الصوتية المبكرة، وفي أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين، جراحة الليزر الجنينية لمتلازمة نقل الدم بين التوائم، تقدمًا كبيرًا في الرعاية قبل الولادة للحمول المتعددة.

Seminal works

• senat-2004
• khalil-2016

Frequently asked questions

لماذا تهم المشيمية أكثر من كون التوائم متطابقة؟

تحدد المشيمية ما إذا كان التوأمان يتشاركان مشيمة واحدة وبالتالي دورة دموية متصلة؛ فالأجنة أحادية المشيمة، التي تتشارك مشيمة واحدة، تواجه مضاعفات مثل متلازمة نقل الدم بين التوائم التي لا يمكن أن تحدث عندما يكون لكل جنين مشيمته الخاصة، مما يجعل المشيمية المحرك الرئيسي للمخاطر.

ما هي متلازمة نقل الدم بين التوائم؟

إنها مضاعفة تحدث في حالات الحمل التوأمي أحادي المشيمة حيث يؤدي تدفق الدم غير المتوازن عبر الأوعية المشيمية المشتركة إلى نقص تروية أحد التوأمين مع انخفاض السائل وزيادة تروية الآخر مع زيادة السائل؛ تُعالج الحالات الشديدة بالتخثير بالليزر للأوعية المتصلة.