الحمل المتعدد

الحمل المتعدد هو حمل يحمل أكثر من جنين واحد، وغالبًا ما يكون توأمًا. يُصنف حسب عدد الأجنة، وبشكل حاسم، حسب المشيمية والسلوية، والتي تصف كيفية تقاسم المشيمات والأكياس السلوية. يزيد الحمل المتعدد من خطر كل مضاعفات الحمل الرئيسية تقريبًا، وبالتالي فهو شاغل أساسي للرعاية الأمومية عالية الخطورة.

Definition

الحمل المتعدد هو حمل يحتوي على جنينين أو أكثر؛ ويتميز بالزيجوتية (ما إذا كانت الأجنة تنشأ من بويضة مخصبة واحدة أو أكثر من واحدة) و، بالنسبة للمخاطر السريرية، بالمشيمية والسلوية، والتي تصف ما إذا كانت الأجنة تتشارك مشيمة وكيسًا سلويًا.

Scope

يغطي هذا المدخل تصنيف الحمل المتعدد حسب الزيجوتية، والمشيمية، والسلوية؛ ولماذا تعد المشيمية المحدد الرئيسي للمخاطر؛ والمضاعفات الفريدة للحمل أحادي المشيمة مثل متلازمة نقل الدم بين التوائم؛ والخطر الأساسي المرتفع للولادة المبكرة والمضاعفات المشتركة الأخرى. إنه مرجع ونظرة عامة تعليمية ولا يقدم جداول مراقبة، أو توصيات بشأن توقيت الولادة، أو أي إرشادات إدارة فردية.

Core questions

• كيف تُصنف حالات الحمل المتعدد حسب الزيجوتية، والمشيمية، والسلوية؟
• لماذا تعد المشيمية أهم محدد للمخاطر في الحمل التوأمي؟
• ما هي المضاعفات الخاصة بحالات الحمل أحادية المشيمة؟
• لماذا يزيد الحمل المتعدد من خطر الولادة المبكرة والمضاعفات الأخرى؟

Key concepts

• الزيجوتية (أحادية الزيجوت مقابل ثنائية الزيجوت)
• المشيمية (أحادية المشيمة مقابل ثنائية المشيمة)
• السلوية
• متلازمة نقل الدم بين التوائم (TTTS)
• تقييد النمو الانتقائي للجنين
• الدورة الدموية المشيمية المشتركة (المفاغرات الوعائية)
• توسع الرحم المفرط
• المضاعفات ذات الرتب الأعلى

Mechanisms

تنشأ مخاطر الحمل المتعدد إلى حد كبير من كيفية تقاسم المشيمات. دائمًا ما يكون للتوائم ثنائية الزيجوت مشيمات منفصلة (ثنائية المشيمة)، بينما قد تكون التوائم أحادية الزيجوت ثنائية المشيمة أو أحادية المشيمة اعتمادًا على توقيت انقسام الجنين. في حالات الحمل أحادي المشيمة، يتشارك التوائم مشيمة واحدة مع مفاغرات وعائية، مما قد يؤدي إلى تدفق غير متوازن ومضاعفات مثل متلازمة نقل الدم بين التوائم وتقييد النمو الانتقائي للجنين (Khalil, 2016). بغض النظر عن المشيمية، فإن حمل أكثر من جنين واحد يمدد الرحم ويزيد من الطلب الفسيولوجي، مما يساهم في المعدل الأعلى بشكل ملحوظ للولادة المبكرة وزيادة مخاطر اضطرابات ارتفاع ضغط الدم والنزيف (Cunningham et al., 2022).

Clinical relevance

يعد الحمل المتعدد أحد أوضح الأسباب التي تجعل الحمل يُدار على أنه عالي الخطورة، ويعد التحديد الدقيق المبكر للمشيمية بالموجات فوق الصوتية أساسًا لشدة المراقبة اللاحقة. يشرح هذا المدخل كيفية تصنيف حالات الحمل المتعدد ولماذا تعد المشيمية مهمة؛ إنه ليس دليلًا لجداول المراقبة، أو عتبات التدخل، أو توقيت الولادة، والتي تقع على عاتق الفريق السريري المسؤول وفقًا للإرشادات الحالية.

Epidemiology

ارتفعت معدلات ولادات التوائم والولادات المتعددة ذات الرتب الأعلى بشكل كبير في العديد من البلدان مع توسع تقنيات الإنجاب المساعدة وارتفاع سن الأم، على الرغم من أن سياسات نقل جنين واحد قد خففت هذا الاتجاه في بعض الأماكن. تمثل حالات الحمل أحادي المشيمة، على الرغم من أنها أقلية من التوائم، حصة غير متناسبة من المضاعفات بسبب دورتها الدموية المشتركة (Khalil, 2016).

Evidence & guidelines

تحدد الإرشادات العملية لـ ISUOG دور الموجات فوق الصوتية في تحديد المشيمية ومراقبة الحمل التوأمي (Khalil, 2016). أثبتت التجربة العشوائية Eurofetus أن التخثير بالليزر للمفاغرات المشيمية يتفوق على تقليل السائل الأمنيوسي المتسلسل لمتلازمة نقل الدم بين التوائم الشديدة (Senat, 2004)، وقد تم اشتقاق مراجع نمو خاصة بالتوائم من بيانات الأتراب (Stirrup, 2015). تلخص النصوص التوليدية القياسية التصنيف والمخاطر (Cunningham et al., 2022).

History

صُنفت التوائم لفترة طويلة بشكل أساسي حسب الزيجوتية، لكن إدراك أن المشيمية، وليس الزيجوتية، هي التي تحكم أخطر المخاطر، أعاد توجيه الممارسة السريرية نحو التحديد المبكر للمشيمة بالموجات فوق الصوتية. شكل تطوير العلاج بالليزر الجنيني لمتلازمة نقل الدم بين التوائم، والذي تم التحقق من صحته من خلال تجربة Eurofetus (Senat, 2004)، تقدمًا كبيرًا في إدارة مضاعفات أحادية المشيمة.

Seminal works

• khalil-2016
• senat-2004

Frequently asked questions

لماذا تعد المشيمية أكثر أهمية من كون التوائم متطابقة؟

تصف المشيمية ما إذا كانت التوائم تتشارك مشيمة واحدة؛ تتشارك التوائم أحادية المشيمة الأوعية الدموية المشيمية وبالتالي تواجه مخاطر مثل متلازمة نقل الدم بين التوائم التي لا تنشأ عندما يكون لكل توأم مشيمته الخاصة، بغض النظر عما إذا كانت التوائم متطابقة.

لماذا يعتبر الحمل المتعدد عالي الخطورة؟

يزيد حمل أكثر من جنين واحد بشكل ملحوظ من خطر الولادة المبكرة ويزيد من خطر اضطرابات ارتفاع ضغط الدم، والنزيف، وفي حالات الحمل أحادية المشيمة، مضاعفات الدورة الدموية المشتركة، وهذا هو السبب في أن هذه الحالات تتلقى مراقبة مكثفة.