تحسين الأدوية لدى كبار السن والحوامل ومرضى الكلى/الكبد

يدرك تحسين الأدوية لدى الفئات السكانية الخاصة أن الدواء نفسه يمكن أن يتصرف بشكل مختلف تمامًا اعتمادًا على عمر المريض أو وظيفة أعضائه أو حالته الفسيولوجية. فكبار السن، والمرضى الحوامل، والأشخاص الذين يعانون من ضعف في الكلى أو الكبد لديهم حركية دوائية وديناميكية دوائية متغيرة، وقد يكونون أكثر عرضة للضرر، لذا يجب تكييف العلاج مع هذه الخصائص.

Definition

تحسين الأدوية لدى الفئات السكانية الخاصة هو تكييف اختيار الأدوية واستخدامها مع الحالات الفسيولوجية وخصائص وظائف الأعضاء — مثل الشيخوخة والحمل وضعف الكلى أو الكبد — التي تغير كيفية تعامل الجسم مع الأدوية أو استجابته لها، وتغير توازن الفائدة والمخاطر.

Scope

يشرح هذا الموضوع، على مستوى مفاهيمي، لماذا وكيف يختلف تحسين الأدوية لدى كبار السن، وأثناء الحمل، وفي حالات أمراض الكلى أو الكبد، بما في ذلك التغيرات الفسيولوجية التي تغير طريقة تعامل الجسم مع الدواء والأدوات المستخدمة لتوصيف وظائف الأعضاء. وهو نظرة عامة مرجعية للمبادئ وليس مصدرًا لجرعات أو اختيار الأدوية أو نصائح علاجية لأي فرد.

Key concepts

• تغير الحرائك الدوائية والديناميكية الدوائية
• معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) والتصفية الكلوية
• الأيض الكبدي والضعف الكبدي
• التغيرات الفسيولوجية للحمل
• التشوه الخلقي والتعرض الجنيني
• الأدوية التي قد تكون غير مناسبة لكبار السن
• الوهن ومتلازمات الشيخوخة

Key theories

متلازمات الشيخوخة والضعف

يصف إينوي وزملاؤه متلازمات الشيخوخة بأنها حالات متعددة العوامل تنشأ عندما تجعل التراكمات المتعددة في عدة أنظمة كبار السن عرضة للتحديات الظرفية، بما في ذلك الأدوية؛ ويفسر هذا المفهوم لماذا يمكن للأدوية التي يتم تحملها جيدًا لدى البالغين الأصغر سنًا أن تسبب السقوط أو الهذيان أو أضرارًا أخرى لدى المرضى المسنين الضعفاء.

Mechanisms

تغير كل فئة سكانية خاصة طريقة تعامل الجسم مع الدواء بطرق مميزة. فلدى كبار السن، يرفع انخفاض التصفية الكلوية، والتغيرات في تكوين الجسم، وتعدد الأدوية، وزيادة حساسية الأعضاء المستهدفة من خطر التراكم والآثار الضارة. وفي حالات ضعف الكلى، تتراكم الأدوية والمستقلبات النشطة التي يتم تصفيتها عن طريق الكلى مع انخفاض الترشيح الكبيبي، لذا فإن تقدير وظائف الكلى — على سبيل المثال باستخدام معادلات معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) مثل CKD-EPI — يعد أمرًا أساسيًا لتقييم المخاطر. وفي أمراض الكبد، يغير ضعف الأيض، وتغير ارتباط البروتين، والتحويل البابي الجهازي التعرض للأدوية التي يتم تصفيتها كبديًا. وأثناء الحمل، يغير توسع حجم البلازما، وزيادة التصفية الكلوية، وتغير نشاط الإنزيمات، والحاجز المشيمي التعرض الدوائي للأم ويدخل اعتبارًا مميزًا للتعرض الجنيني وخطر التشوه الخلقي.

Clinical relevance

يعد إدراك تغير طريقة تعامل الجسم مع الدواء في هذه الفئات السكانية أمرًا أساسيًا للمراجعة الآمنة للأدوية، لأن نظامًا علاجيًا مناسبًا لشخص بالغ نموذجي قد يحمل خطرًا زائدًا لشخص مسن ضعيف، أو مريضة حامل، أو شخص يعاني من ضعف في الأعضاء. يقدم هذا المدخل المبادئ الأساسية للمرجعية والتعليم فقط؛ ولا يقدم توصيات بالجرعات، أو اختيار الأدوية، أو العلاج الفردي، والتي تتطلب تقييمًا سريريًا.

Epidemiology

هذه الفئات السكانية كبيرة ومتنامية: فعدد كبار السن الذين يتناولون أدوية متعددة آخذ في الارتفاع، وأمراض الكلى والكبد المزمنة شائعة، وتتناول نسبة كبيرة من النساء الحوامل دواءً واحدًا على الأقل، لذا فإن أسئلة تحسين الأدوية لدى الفئات السكانية الخاصة تنشأ بشكل روتيني في الممارسة العملية.

Evidence & guidelines

تعتمد الإرشادات على مبادئ الحرائك الدوائية، وعلى أدوات تقدير وظائف الأعضاء (مثل معادلات eGFR المعتمدة)، وعلى معايير الملاءمة الصريحة لكبار السن (معايير بيرز؛ STOPP/START). الأدلة المتعلقة بالحمل محدودة لأن النساء الحوامل عادة ما يتم استبعادهن من التجارب، لذا فهي تعتمد بشكل كبير على البيانات الرصدية والنمذجة الحرائك الدوائية، وتستخدم ملصقات المنتجات التنظيمية الآن ملخصات مخاطر سردية بدلاً من الفئات الحرفية السابقة.

History

نما الاهتمام بجرعات الفئات السكانية الخاصة مع تطور تقدير وظائف الكلى (من الصيغ القائمة على الكرياتينين إلى معادلات مثل CKD-EPI) ومع علم الأدوية الشيخوخي ومعايير بيرز. وفيما يتعلق بالحمل، انتقلت الأطر التنظيمية من نظام الفئات الحرفية القديم نحو ملصقات سردية للحمل والرضاعة توضح بشكل أفضل حدود الأدلة المتاحة.

Debates

كيف ينبغي التعامل مع الأدوية أثناء الحمل في ظل ندرة الأدلة؟

نظرًا لأن النساء الحوامل عادة ما يتم استبعادهن من التجارب السريرية، فإن الأدلة حول سلامة الأدوية وجرعاتها أثناء الحمل محدودة؛ ولا يزال الموازنة بين فائدة الأم والمخاطر الجنينية غير المؤكدة، وكيفية توصيل هذا الغموض على أفضل وجه في الملصقات، يمثل تحديًا مستمرًا.

Key figures

• Sharon Inouye
• Andrew Levey
• Denis O'Mahony

Seminal works

• levey-2009
• inouye-2007
• ags-beers-2023

Frequently asked questions

لماذا تعد وظائف الكلى مهمة جدًا لتحسين الأدوية؟

يتم تصفية العديد من الأدوية ومستقلباتها النشطة عن طريق الكلى، لذا عندما ينخفض الترشيح الكبيبي يمكن أن تتراكم وتسبب ضررًا؛ وبالتالي فإن تقدير وظائف الكلى (على سبيل المثال باستخدام معادلات eGFR) هو خطوة أساسية في تكييف العلاج في حالات ضعف الكلى.

لماذا الأدلة حول استخدام الأدوية أثناء الحمل محدودة جدًا؟

عادة ما يتم استبعاد النساء الحوامل من التجارب السريرية لأسباب أخلاقية ومتعلقة بالسلامة، لذا فإن الكثير مما هو معروف يأتي من البيانات الرصدية ودراسات الحرائك الدوائية؛ وهذا هو السبب في أن الجهات التنظيمية قد تحولت إلى ملخصات مخاطر سردية بدلاً من فئات السلامة البسيطة.