تشخيص سوء التغذية وتصنيف المسببات والشدة

يعني تشخيص سوء التغذية تحديد ما إذا كانت هناك حالة ذات مغزى سريريًا من ضعف التغذية، وما الذي يسببها، ومدى شدتها، وذلك بناءً على بيانات التقييم المجمعة. تتعامل الأطر الحديثة مع هذا الأمر كحكم منظم: يتم الجمع بين شذوذ ظاهري مثل فقدان الوزن أو انخفاض كتلة العضلات مع آلية مسببة مثل انخفاض المدخول أو الالتهاب المرتبط بالمرض، ويتم تصنيف النتيجة حسب الشدة.

Definition

تشخيص سوء التغذية هو تحديد وجود حالة من تغير تكوين الجسم وضعف الوظيفة بسبب نقص المدخول الغذائي أو الاستفادة منه؛ ويصنف تصنيف المسببات ذلك إلى التجويع، أو الأمراض المزمنة، أو الأمراض/الإصابات الحادة المصحوبة بالالتهاب؛ ويصنف تصنيف الشدة (على سبيل المثال، معتدل مقابل شديد) باستخدام عتبات ظاهرية معتمدة.

Scope

يغطي هذا الموضوع معايير الإجماع المستخدمة لتشخيص سوء التغذية لدى البالغين، والتمييز بين سوء التغذية الناتج عن التجويع، والأمراض المزمنة، والالتهاب الحاد، وتصنيف الشدة إلى فئات معتدلة وشديدة. ويتناول سوء التغذية البروتيني-الطاقي ككيان سريري نموذجي. وهو وصف مرجعي لأطر التشخيص ولا يقدم عتبات تشخيصية خاصة بالمريض أو توجيهات علاجية.

Core questions

• ما هي مجموعة النتائج المطلوبة لتشخيص سوء التغذية بدلاً من مجرد ملاحظة قياس غير طبيعي؟
• كيف يتم تصنيف السبب الكامن، ولماذا تعتبر الآلية المسببة مثل الالتهاب مهمة للتشخيص؟
• كيف يتم تصنيف الشدة، وعلى أي معايير ظاهرية يعتمد التصنيف؟
• كيف ترتبط أطر GLIM و ESPEN و Academy/ASPEN ببعضها البعض؟

Key concepts

• المعايير الظاهرية (فقدان الوزن، انخفاض مؤشر كتلة الجسم، انخفاض كتلة العضلات)
• المعايير المسببة (انخفاض المدخول/الامتصاص، الالتهاب/عبء المرض)
• فحص من خطوتين ثم تشخيص
• تصنيف معتدل مقابل شديد
• الالتهاب كعامل مسبب
• سوء التغذية البروتيني-الطاقي
• التنسيق عبر أطر الإجماع

Key theories

إطار GLIM التشخيصي ذو الخطوتين

تقترح مبادرة القيادة العالمية لسوء التغذية أولاً فحص المخاطر، ثم التشخيص من خلال طلب معيار ظاهري واحد على الأقل (فقدان الوزن، انخفاض مؤشر كتلة الجسم، أو انخفاض كتلة العضلات) جنبًا إلى جنب مع معيار مسببي واحد على الأقل (انخفاض المدخول/الامتصاص أو عبء المرض/الالتهاب)، مع تصنيف الشدة من المعايير الظاهرية.

تصنيف سوء التغذية القائم على المسببات

يتم تصنيف سوء التغذية حسب الآلية — المرتبط بالتجويع (بدون التهاب)، والمرتبط بالأمراض المزمنة (التهاب خفيف إلى معتدل)، والمرتبط بالأمراض أو الإصابات الحادة (التهاب شديد) — مما يعيد صياغته كحالة ذات محركات قابلة للتحديد بدلاً من حالة نقص متجانسة واحدة.

Mechanisms

يعمل التشخيص المعاصر عن طريق إقران النمط الظاهري بالمسببات. يوثق المعيار الظاهري نقصًا يمكن ملاحظته — فقدان الوزن غير المقصود، أو انخفاض مؤشر كتلة الجسم، أو انخفاض كتلة العضلات — بينما يحدد المعيار المسببي آلية معقولة، إما انخفاض تناول الطعام أو امتصاصه، أو عبء المرض المصحوب بالالتهاب. يتطلب كلاهما الحماية من وصف قياس معزول بأنه سوء تغذية ويربط التشخيص بالسبب. ثم يتم تحديد الشدة من حجم النتائج الظاهرية، مما يفصل المرض المعتدل عن الشديد. المحور المسببي مهم فسيولوجيًا لأن الالتهاب يسرع تقويض العضلات ويضعف الاستجابة للتغذية، وهذا هو السبب في تمييز سوء التغذية المرتبط بالأمراض المزمنة والحادة عن التجويع الخالص.

Clinical relevance

يتيح التشخيص المتسق القائم على المسببات للأطباء التواصل بشكل لا لبس فيه حول الحالة التغذوية للمريض وتتبع ما إذا كانت تتحسن أو تتفاقم. كمادة مرجعية، يشرح هذا الموضوع كيفية تنظيم أطر التشخيص والتصنيف؛ وهو ليس بديلاً عن الحكم السريري ولا يقدم نقاط قطع فردية أو خطط إدارة.

Epidemiology

يعد سوء التغذية، بما في ذلك سوء التغذية البروتيني-الطاقي، شائعًا بين المرضى المقيمين في المستشفيات، وكبار السن، والمصابين بأمراض مزمنة، وكان الدافع المتكرر وراء أطر الإجماع هو عدم اتساق تقديرات الانتشار الناتجة عن التعريفات المتنافسة. وقد تم تطوير معايير متناسقة مثل GLIM جزئيًا لجعل الانتشار قابلاً للمقارنة عبر الإعدادات (Cederholm et al., 2019; Jensen et al., 2018).

History

لعقود من الزمان، تم تعريف سوء التغذية بشكل غير متجانس، غالبًا بواسطة علامات كيميائية حيوية فردية، مما أدى إلى تقديرات غير قابلة للمقارنة. أعاد إجماع الأكاديمية/ASPEN لعام 2012 صياغة سوء التغذية لدى البالغين حول المسببات والالتهاب، وقدمت بيانات ESPEN لعامي 2015 و 2017 معايير ومصطلحات أوروبية موحدة. في 2018-2019، نشرت مبادرة GLIM إطارًا عالميًا منسقًا من خطوتين، مما يمثل تقاربًا نحو معايير تشخيصية مشتركة تراعي المسببات.

Debates

هل يجب أن تحدد العلامات الكيميائية الحيوية مثل الألبومين سوء التغذية؟

تقلل الأطر الأحدث من التركيز على بروتينات المصل كتشخيص لسوء التغذية، وتعتبر انخفاض الألبومين إلى حد كبير علامة على الالتهاب بدلاً من نقص التغذية، وهو تحول أعاد تشكيل كيفية التعامل مع التشخيص.

كيف ينبغي التحقق من صحة معايير GLIM وتفعيلها؟

نظرًا لأن GLIM تسمح بالعديد من المجموعات الظاهرية والمسببة وطرق قياس كتلة العضلات المختلفة، فإن العمل الجاري يتعلق بمدى اتساق أداء المعايير وكيفية توحيد تصنيف الشدة عبر السكان.

Seminal works

• white-2012
• cederholm-2015-espen
• cederholm-2019-glim

Frequently asked questions

لماذا يجب أن يكون كل من المعيار الظاهري والمعيار المسببي موجودين لتشخيص سوء التغذية بموجب GLIM؟

يتطلب وجود نقص يمكن ملاحظته (النمط الظاهري) وسبب كامن (المسببات) يمنع وصف قياس غير طبيعي معزول بأنه سوء تغذية ويربط التشخيص بآلية تفسره.

لماذا الالتهاب مهم في تصنيف سوء التغذية؟

يؤدي الالتهاب إلى تكسير العضلات ويقلل من استجابة الجسم للتغذية، لذا فإن سوء التغذية المرتبط بالمرض المصحوب بالالتهاب يتصرف ويصنف بشكل مختلف عن سوء التغذية الناجم عن نقص بسيط في المدخول.