توثيق وتقييم التغذية والترميز
يُعد التوثيق والترميز الطريقة التي يصبح بها تقييم التغذية جزءًا من السجل الدائم والمشترك. بعد تفسير البيانات والتوصل إلى تشخيص تغذوي، يسجل أخصائي التغذية النتائج في نموذج موحد ومنظم بحيث تكون الأسباب واضحة، ويمكن إعادة النظر في الاستنتاج، ويمكن للممارسين السريريين الآخرين وأنظمة المعلومات العمل بناءً على نفس المعلومات.
Definition
توثيق وتقييم التغذية والترميز هو التسجيل الموحد لنتائج التقييم والتشخيص التغذوي الناتج — عادةً كبيان منظم يربط المشكلة ومسبباتها وعلاماتها وأعراضها — باستخدام مصطلحات موحدة ليكون السجل متسقًا وقابلاً للتتبع وقابلاً للتشغيل البيني.
Scope
يغطي هذا الموضوع التوثيق الموحد لتقييم التغذية وتشخيصها، بما في ذلك بيان تشخيص التغذية المنظم الذي يربط المشكلة بمسبباتها والعلامات الداعمة، واستخدام المصطلحات الموحدة، ودور الترميز في التواصل والاستمرارية والمساءلة. إنه وصف مرجعي لممارسات واتفاقيات التوثيق، وليس دليلاً إجرائيًا أو أساسًا لقرارات الرعاية الفردية.
Core questions
- ما هي المعلومات التي يجب أن يتضمنها سجل تقييم التغذية لجعل استنتاجه شفافًا وقابلاً للتحقق؟
- كيف يربط بيان تشخيص التغذية المنظم المشكلة بسببها وأدلتها؟
- لماذا تعتبر المصطلحات الموحدة والمتحكم بها مهمة للتواصل وتجميع البيانات؟
- كيف يدعم التوثيق استمرارية الرعاية وقياس النتائج بمرور الوقت؟
Key concepts
- بيان تشخيص التغذية المنظم (المشكلة، المسببات، العلامات/الأعراض)
- مصطلحات التغذية الموحدة
- هيكل السجل على غرار ADIME
- توثيق الأدلة الداعمة
- الترميز من أجل قابلية التشغيل البيني
- الاستمرارية وقابلية التدقيق
- تتبع النتائج
Mechanisms
يعمل التوثيق عن طريق ترجمة الحكم السريري إلى بيان ثابت ومنظم. يربط الشكل النموذجي ثلاثة عناصر: مشكلة التغذية، ومسبباتها (السبب الذي يجب معالجته)، والعلامات والأعراض التي تقدم الدليل. تسجيل العناصر الثلاثة يجعل التفكير التشخيصي صريحًا ويوفر للقراء اللاحقين مرجعًا لإعادة التقييم. توفر المصطلحات الموحدة مفردات محددة بحيث يتم تسمية نفس النتيجة بنفس الطريقة عبر الممارسين السريريين والإعدادات، مما يسمح بدوره بتجميع السجلات وقياس النتائج. يوسع الترميز هذا الاتساق ليشمل أنظمة المعلومات، مما يسمح بتوصيل بيانات التغذية واسترجاعها ومراجعتها ضمن السجل الصحي الأوسع.
Clinical relevance
التوثيق الواضح والموحد هو ما يسمح بتوصيل تشخيص التغذية، والتنسيق حوله، ومتابعته بمرور الوقت؛ فهو يدعم الاستمرارية والمراجعة وقياس الجودة. كمادة مرجعية، يصف هذا الموضوع اتفاقيات التوثيق وأساسها المنطقي؛ ولا يوجه ما يجب كتابته لأي مريض معين أو يصف الرعاية.
Evidence & guidelines
يستند توثيق التغذية الموحد إلى عملية رعاية التغذية (Nutrition Care Process)، التي قدمت تشخيص التغذية والتوثيق كخطوات صريحة وعززت المصطلحات الموحدة لتسجيلها (Lacey & Pritchett, 2003)، وتم تحديثها لاحقًا للتأكيد على الرعاية المتمحورة حول الأشخاص وإدارة النتائج (Swan et al., 2017). بالنسبة لسوء التغذية على وجه التحديد، تحدد إجماع الأكاديمية/ASPEN الخصائص الموصى بها لتحديد وتوثيق الحالة (White et al., 2012).
History
قبل عملية رعاية التغذية، كان توثيق الحمية يفتقر إلى هيكل ومفردات مشتركة، مما حد من قابلية المقارنة بين الممارسين والإعدادات. أدى إدخال العملية ولغتها الموحدة في عام 2003 إلى ترسيخ تشخيص التغذية والتوثيق كخطوات محددة، وقام تحديث عام 2017 بتحسين النموذج نحو الرعاية المتمحورة حول الأشخاص وإدارة النتائج، مما عزز التوثيق المنظم كممارسة مهنية.
Related topics
Seminal works
- lacey-pritchett-2003
- swan-2017
- white-2012
Frequently asked questions
- ما هو بيان تشخيص التغذية المنظم؟
- إنه طريقة موحدة لكتابة تشخيص التغذية تربط المشكلة بمسبباتها (السبب) وبالعلامات والأعراض التي تدعمها، مما يجعل التفكير واضحًا وقابلاً للمراجعة.
- لماذا نستخدم المصطلحات الموحدة بدلاً من الملاحظات النصية الحرة؟
- تجعل المصطلحات الموحدة نفس النتيجة مسجلة باستمرار عبر الممارسين السريريين والأنظمة، مما يدعم التواصل الواضح، وتجميع البيانات، والترميز، وقياس النتائج بمرور الوقت.